В последнее десятилетие в клинике и медицинской науке все чаще используется понятие доказательная медицина (ДМ), с которым связываются новые принципы оказания медицинской помощи. В странах постсоветского пространства освоение принципов ДМ происходит на фоне разрушения прежних общественных институтов, смены экономической формации и в условиях возрастания власти капитала. Эти перемены привели к снижению контролирующей функции государства за деятельностью медицинских учреждений и к смещению приоритетов от здоровья гражданина к формированию структур медицинского бизнеса. На фоне отсутствия в обществе знаний современных принципов рационального использования медикаментов и возрастающего потока рекламы производители лекарственных средств становятся главными манипуляторами денежных потоков в обществе. В медицине эта проблема становится одной из главных, так как производители лекарственных средств ставят своей главной целью направление денежных потоков в свою пользу. Влияние фармацевтической отрасли на медицинские стратегии очевидно даже в такой развитой во всех отношениях стране как Великобритания [1]. В странах с традициями изучения КЭ и высоким уровнем информатизации эта проблема осознается и обсуждается [2]. Проблема настолько актуальна, что всемирная медицинская ассоциация создала рекомендации о взаимоотношении врачей с коммерческими организациями (http://www.wma.net/e/press/2004_20.htm). У нас влияние медицинских производителей на клиническое решение врача перешло всякие границы. По этому вопросу наиболее известный специалист России в области ДМ В.В.Власов пишет о ведущем влиянии на материальную заинтересованность врача производителей медицинских средств [3]. Академик НАН Украины О.Созинов в этой связи употребляет термин «фармацевтический терроризм» [4]. В такой обстановке, когда в обществе приоритетом становится обогащение производителей лечебных средств, создаются хорошие условия для того, чтобы некомпетентность и обман, как два наиболее тяжких греха врача (см. Международный кодекс медицинской этики), стали привычными в нашей медицине. Освоение и внедрение технологий ДМ является одним из средств сбалансированного решения указанных проблем.
Тема ДМ требует самого пристального анализа врачей, ученых, чиновников, педагогов. Нам необходимо не просто понять основные положения технологий ДМ, а и то, как их применить в нашем экономически и этически деформированном обществе. В процессе вынужденного изучения технологий ДМ на этапах академической аттестации нами опубликована серия аналитических работ, которые доступны на авторском сайте (www.vkp.dsip.net). В этой серии публикаций изложена авторская интерпретация некоторых спорных положений и заблуждений, на основе которых в обществе процветают спекуляции и манипуляции под флагом ДМ. Эти исследования претендуют на новизну, которая заключается в определении реального места технологий ДМ в современных принципах принятия клинического решения и в формализации проблем методологии отечественной клинической науки. В рамках этой публикации будут обозначены наиболее важные положения и принципы ДМ, показано реальное место технологий ДМ в современной практике принятия клинического решения и организации клинических исследований.
ПРОБЛЕМА ТЕРМИНОЛОГИИ. Определение понятия ДМ является наиболее интересным вопросом, так как корректное использование любого понятия предполагает правильное понимание обсуждаемого предмета. Этот вопрос анализируется нами в двух публикациях [5, 6]. Основная суть терминологической проблемы заключается в использовании русскоязычного неологизма «ДМ». Перевод фразы «evidence base medicine», как «ДМ», неверен лексически и смещает суть понятия от вероятности изучаемого явления к бинарному понятию доказано-недоказано. Подтверждением этого также является абсолютно неверные переводы на русский язык двух наиболее известных англоязычных руководств по новым медицинским технологиям [7, 8] с акцентом на термине «ДМ». Это частично объясняет, почему в русскоязычном информационном пространстве так стремятся выкрасить научную информацию в два цвета, в соответствии с которыми эффективность лечебного средства оценивается как абсолютно полезное или абсолютно вредное. В противоположность этому современный язык ДМ основан на математических определениях вероятностей явлений.
В последнее время вместо ДМ появился новый термин «научно обоснованная медицина» [9]. Этот термин более точно отражает суть ДМ, но с нашей точки зрения содержит элементы тавтологии, так как медицина давно использует научные принципы. В связи с этим иногда ДМ называют наукой, что тоже неверно. Таким образом, необходимо признать ДМ устоявшимся, но несамодостаточным термином.
ДМ возникла как производное индустриальной эпохи, в которой конвейер является основой наиболее производительных технологий. Для этого ДМ пытается унифицировать клинические ситуации и применительно к ним использовать определенные схемы лечения, что, в целом, можно обозначить как технология лечения. Понятие технология определяется как совокупность знаний и сведений о последовательности определенных производственных операций. В ДМ знания - это принципы оценки качества клинической информации и ее применения, сведения – это собственно качественная клиническая информация, а последовательность производственных операций – это главные положения протоколов лечения. По этой причине мы предлагаем везде, где это возможно, использовать словосочетание «технологии ДМ». В этом случае будет ясно, что ДМ это способ медицинской практики, которая основана на определенных теоретических принципах оценки и использования качественной клинической информации.
ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕХНОЛОГИЙ ДМ. Попытка формализовать сущность технологий ДМ нами выполнена в специальной публикации [5]. На уровне медицинского сообщества основной предметной областью ДМ являются стратегии лечения, которые чаще всего обозначают как клинические рекомендации. Если такие рекомендации приняты согласительными комиссиями профессионалов и утверждены определенным органом здравоохранения, то они могут приобрести статус стандартов терапии [10, с.12]. То есть, стандарты лечения и клинические рекомендации являются главными объектами ДМ. Однако стандарты лечения не могут претендовать на охват всей совокупности возможных клинических ситуаций, поэтому, даже с позиций ДМ, осознанное нарушение врачом этих стандартов на основе использования новой достоверной клинической информации является еще более важным принципом новой медицинской технологии. Эти взаимоотношения обозначены на рис.1.

Рис.1. Модель технологий доказательной медицины.

Необходимо заметить, что принятие кинического решения в рамках технологий ДМ не учитывает такие категории врачебного искусства как знания патогенеза, интуицию, личный опыт, и прочие неформализованные навыки и недостоверные сведения. Технологии ДМ позволяют в определенной степени получить повторяемые результаты лечения у группы пациентов с аналогичными клиническими проявлениями заболевания независимо от личностных особенностей врача, пациента, финансовых ограничений и предпочтений. То есть технологии ДМ представляют собой некую идеализированную модель медицинской практики, которая, как мы покажем ниже, всегда будет отличаться от реальной.
МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ТЕХНОЛОГИЙ ДМ. Эпидемиология неинфекционных заболеваний заложила основы технологий ДМ. В первом российском учебнике по современной эпидемиологии (рекомендован Министерством здравоохранения Российской Федерации) КЭ рассматривается как раздел общей эпидемиологии [11, с.10]. Сайт международной сети КЭ (International Clinical Epidemiology Network – INCLEN, www.inclen.org/faculty/) представляет более восьмисот подразделений из различных разделов клинической медицины. Из всех клинических наук КЭ может быть с уверенностью отнесена к фундаментальным наукам, так как имеет наддисциплинарный взгляд на клинические проблемы, оперирует абстрактными объектами и обладает развитым терминологическим аппаратом. Предмет КЭ требует систематического изучения. Основываясь на своих предыдущих исследованиях [6, 12] в данной публикации мы лишь попытаемся обозначить предметное поле КЭ (рис.2).

Рис.2. Предметное поле клинической эпидемиологии.

Наиболее важные положения КЭ заключаются в том, что клиническое явления в КЭ обозначается в цифровом виде через вероятность при помощи целого ряда эпидемиологических характеристик. Все эти характеристики в цивилизованной модели медицины являются общепринятым языком общения клиницистов.
Наиболее важными научными категориями в КЭ являются понятия случайной и систематической ошибки. Эти понятия пришли в медицину из статистики. Основная задача КЭ заключается в определении принципов планирования и организации клинических исследований, в которых обеспечивается учет случайных и минимизация систематических ошибок.
Конечной точкой оценки результатов в КЭ являются исходы заболеваний, такие как смерть, наличие заболевания по данным набора референтных диагностических тестов, дискомфорт, инвалидизация, неудовлетворенность. Наиболее важно то, что оценка каких либо специальных диагностических тестов без связи с перечисленными исходами не могут быть предметом КЭ. Этот принцип очень важен в современных клинических исследованиях, в которых изучаются эффективность лечения и роль диагностических тестов в определении прогноза этой эффективности. В специальном исследовании Fleming T.R. и DeMets D.L. на примере результатов когортных исследований убедительно показано, как при различных заболеваниях использование суррогатных исходов в качестве критериев эффективности лечения приводит к ошибочным выводам по результатам сопоставления с наступившими клиническими исходами [13].
Биостатистика является одним из важнейших разделов КЭ, поэтому иногда сущность КЭ пытаются свести к статистическим методам исследования, но это неверно, так как статистика с одной стороны является всего лишь инструментом исследований, а с другой стороны это самодостаточная наука. При организации или оценке результатов клинических исследований наиболее важно выбрать или оценить дизайн исследования, который должен быть адекватен предмету исследования. Качество дизайна исследования характеризует методологическую зрелость ученого, который планирует исследование. В сборнике освежающего курса лекций европейского конгресса анестезиологов 2005 года в публикации по ДМ Smith A. приводит одно интересное замечание по поводу ценности статистики в научных публикациях. Он указывает, что по сравнению со статистикой в статье гораздо более важны используемый метод, способ формирования выборки, методы клинического наблюдения и как пациент представлен в анализе [14, с.164], то есть речь идет о дизайне исследования. Понимание типов дизайнов исследований – это, по сути, понимание сущности клинической эпидемиологии. Мы обозначили эту проблему в отдельной публикации [15], но анализ этой проблемы требует участие профессионалов эпидемиологов. В то же время некорректное использование статистических методов сводит на нет результат любого клинического исследования. Отечественные проблемы биостатистики прекрасно освещены на сайте «Биометрика» (http://www.biometrica.tomsk.ru) в работах В.П.Леонова. В двух наших публикациях [16, 17], на конкретных примерах, в том числе по материалам крупного форума анестезиологов Европы, показаны возможности манипулирования мнением читателя при использовании некачественной статистики.
РЕАЛЬНОЕ МЕСТО ТЕХНОЛОГИЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ В СОВРЕМЕННЫХ ПРИНЦИПАХ ПРИНЯТИЯ КЛИНИЧЕСКОГО РЕШЕНИЯ. Несмотря на то, что технологии ДМ являются в настоящее время основой организации моделей здравоохранения большинства развитых стран, они не могут сразу и не должны полностью заместить прежние принципы клинической практики. Наш анализ использования технологий ДМ в развитых странах со сложившимися традициями изучения КЭ показывает, что при принятии клинического решения врач опирается на целый ряд иных факторов, которые относятся к особенностям медицинского учреждения, уровню подготовки врача, предпочтениями пациента и др. [18]. На основе обобщения данных этнографических исследований и анализа реального состояния использования технологий ДМ в принятии клинического решения предлагается следующая модель [19] (рис.3).

Рис.3. Модель принятия клинического решения с учетом принципов доказательной медицины.

В модели, как один из компонентов обозначены собственно технологии ДМ, которые описываются ранее приведенной моделью (см. рис.1). Остальные структурные составляющие модели являются традиционными факторами, которые реально, в той или иной мере, влияют на принятие клинического решения. Справа определены факторы, которые до возникновения эры ДМ являлись главными в прежней модели клинической практики. Слева в закрашенных блоках обозначены «антипринципы» клинической практики, которые исходят, прежде всего, из международных этических деклараций и выражены такими категориями, как «некомпетентность» и «обман». Эти антипринципы всегда присутствуют в той или иной мере в реальной жизни, и поэтому должны оставаться объектом внимания в аналогичных исследованиях и реальной жизни.
Основным фактором выбора клинического решения остаются предпочтения пациента при полном информировании последнего. Этот принцип подтвержден последними международными декларациями по использованию технологий ДМ, в частности, Сицилийской декларацией, которая одобрена 5.01.2005 [http://www.biomedcentral.com/1472-6920/5/1, 20]. Для стран постсоветского пространства такая модель может вызвать затруднения, так как не только врачи не готовы представить полную информацию пациенту, но и пациенты не склонны самостоятельно принимать решения. Об этом в частности говорится в одной из лекций Gelman S на последнем европейском съезде анестезиологов [21]. На основе специальных исследований автор утверждает, что россияне, филиппинцы и южноамериканцы не приучены принимать решения, в то время как в Северной Америке врач ожидает принятия решения пациентом, и ему неудобно давать прямые рекомендации.
Определение функциональных взаимосвязей между структурными компонентами модели является наиболее интересной и актуальной задачей. Ее решение – удел национальных врачебных ассоциаций. На роль каждого фактора в принятии клинического решения будут влиять законы, и нравы общества. Такая национальная модель с согласованными принципами оценки роли каждого фактора, позволяет провести анализ принятия клинического решения в конкретной ситуации, дать ему профессиональную и этическую оценку. Декларация этой модели в медицинском сообществе будет формировать системное представление о сущности клинического решения.
ВЛИЯНИЕ РАСПРОСТРАНЕНИЯ ТЕХНОЛОГИЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ НА ИЗМЕНЕНИЕ МЕТОДОЛОГИИ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ. В предыдущую эпоху основное внимание клинических исследований было сосредоточено на изучении механизмов и причин заболеваний. В классическом научном исследовании предусмотрена модельная проверка нового знания, то есть эксперимент. В медицине эксперименты на людях были запрещены, но результаты эксперимента на животных далеко не всегда можно переносить на людей. Целый ряд разочарований о ценности косвенных клинических критериев в оценке эффективности лечебных средств [13] заставил пересмотреть методологию клинических исследований. Современные этические принципы клинических исследований обозначены в Хельсинской декларации, которая представляет рекомендации для врачей, проводящих медико-биологические исследования с участием людей. Эта декларация оправдывает эксперимент на людях при полной информированности участников эксперимента и добровольном согласии на участие в эксперименте, если польза от результатов исследования может быть сопоставима с рисками самого исследования. Дизайн рандомизированного клинического испытания (РКИ) с ослеплением участников испытания считается наиболее приемлемым при оценке эффективности лечебных средств. При этом необходимо отметить, что, по сути, РКИ является конечным этапом научного исследования. Такому исследованию предшествует огромная работа, которая выполняется в серии обсервационных исследований без вмешательства.
Влияние технологий ДМ на клинические исследования описаны нами в серии публикаций [6, 12, 15, 16, 22]. Проблемы отечественной клинической науки заключаются в попытке перевести большинство клинических исследований на самый высокий уровень доказательности - на уровень РКИ. Это, в свою очередь, рождает уродливые формы научных исследований, которые не могут быть приняты цивилизованным научно-медицинским сообществом. В результате отсутствия знаний КЭ в среде отечественных ученых, в частности из-за непонимания сущности типовых дизайнов клинических исследований, обострились противоречия между классической научной методологией и модой на клинические испытания. Стала очевидна методологическая несостоятельность отечественной клинической науки, несоответствие ее международным принципам проведения и представления результатов клинических исследований.
Влияние распространения технологий ДМ потребовало улучшения качества представления материалов клинических исследований. Основные проблемы связаны с низким уровнем требований к качеству журнальных публикаций, в которых формальные требования даже не приближаются к широко известным требованиям Ванкуверской группы редакторов биомедицинских журналов [23]. Особенно актуально соблюдение международных требований в части представления методов исследования, в том числе объявления проверяемой гипотезы, дизайна исследования и статистических методов [16]. В публикациях также не декларируются авторский вклад в исследование, не обеспечивается допуск к первичному материалу, не объявляется конфликт интересов.
Известно, что в Британском медицинском журнале (BMJ) из огромного количества поступающих рукописей, публикуются всего лишь 10%, так как остальные публикации не соответствуют конкурсным критериям. В большинстве наших биомедицинских журналов нет конкурсного рецензирования, а успех публикации иногда зависит только от постраничной оплаты автором стоимости публикации.
Совсем недавно в Украине начала обсуждаться проблема ДМ в связи с научной аттестацией ученых клиницистов [24], в связи с чем существуют опасения, что призыв А.Р.Уваренко к разработке «определенных рекомендаций ВАК Украины для профильных спецсоветов» на основе «требований клинической эпидемиологии» может породить очередную кавалерийскую атаку, от которой пострадают и ученые и пациенты. Наши опасения заключаются в том, что предложение известного специалиста проводить исследования «по требованиям КЭ, то есть путем проведения РКИ» поставит все клинические исследования под гребенку РКИ, при отсутствии финансовой государственной поддержки таких затратных типов дизайна клинических исследований. Наш анализ [17, 22] показывает, что увлечение РКИ в отечественной клинической науке неоправдано по целому ряду причин. Кроме того, само РКИ, строго говоря, не является научным исследованием. Этот дизайн исследования должен обеспечиваться и контролироваться крупными производителями медицинских услуг и/или государством. Именно правильно организованное обсервационное исследование является источником новых клинических знаний, а РКИ – это метод проверки достоверности этого знания.
Проблема взаимосвязи технологий ДМ и клинических исследований лежит совершенно в другой плоскости. В научно-медицинском сообществе поддерживаются устаревшие представления о методологии исследований, которые отдают приоритет объему выполненных исследований и сложности диагностических методик, а не качеству постановки задач, планированию, обработке материала исследования и качественному представлению результатов исследований с учетом принципов КЭ. Новые научные результаты должны добываться в клинических исследованиях преимущественно обсервационного дизайна и затем ученый должен предложить программу проверки нового знания. На этом наука заканчивается и начинается ее проверка в РКИ, где нет места ученому из-за высокой вероятности систематической ошибки при его участии в клиническом испытании.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Общеизвестно, что для решения глобальных задач необходимо четкое определение приоритетов. В настоящее время в медицине такими приоритетами являются три кита: этические принципы, практика принятия клинических решений на основе технологий ДМ и информационные технологии.
Международные этические декларации недостаточно осознаны в нашей реальной клинической жизни. В цивилизованном обществе этические декларации вполне заменяют различные клятвы, которые создаются при попытке возложить на врача односторонние обязательства и годятся только для авторитарного общественного уклада. Отдельные положения этих деклараций могут стать темой интересных социологических исследований, результаты которых могут позволить сбалансировать взаимоотношения врач-государство-пациент. Эти же декларации лежат в основе организации клинических исследований с позиций КЭ и являются замечательным средством выявления некомпетентности и обмана.
Практика принятия клинических решений на основе технологий ДМ является основным средством гарантий и защиты пациента от некомпетентности и обмана. Однако, хороший врач, с нашей токи зрения, обязан не только знать существующие стандарты лечения, но и нарушать их, хотя бы потому, что двух идентичных клинических ситуаций не бывает. Индивидуальный подход осуществляется врачом путем осознанного анализа существующих рекомендаций и добавления нового к существующему стандарту при полной информированности пациента о сути этих действий, на основе изучения всех факторов принятия клинического решения. Этот принцип точнее всего выражен в Сицилийской декларации: «решение должно приниматься пациентом исходя из информации, предоставляемой ему специалистом в области здравоохранения на основании как неявных, так и явных знаний по данной проблеме, с учетом имеющихся ресурсов» [20].
Информационные технологии являются тем незаменимым инструментом, которые обеспечивает реализацию этических деклараций, и обеспечивают доступ к новой клинической информации. Это инструмент и не более. Но современное качество этого инструмента позволяет решать практически любые задачи. Как показал всемирно известный социолог-футуролог Э.Тоффлер, в мире приоритетом становится не производство материальных объектов, а производство знаков [25]. Любая деятельность врача или клинического исследователя – это интеллектуальная деятельность, то есть продукция знакового характера. Новые совершенно доступные информационные технологии, обеспечивают свободу коммуникаций, доступ к информации и прозрачность всего происходящего в обществе.
Одним из удачных примеров использования информационных технологий в общественных преобразованиях является недавняя (15.06.2006) Интернет-конференция председателя ВАК России М.П.Кирпичникова. Россия «бьет в набат» из-за крайне низкого уровня науки и процветания заказного исполнения диссертационных работ «под ключ». Новый председатель ВАК России открыто признает эти проблемы (http://www.biometrica.tomsk.ru/vak_10.htm). Аналогичная акция (круглый стол 9.06.2006) Министерства образования и науки России (http://www.sciencerf.ru/client/doctrine.aspx) поднимает важнейшие вопросы качества научных исследований. Пора использовать эти инструменты, в том числе, для реформ в здравоохранении и медицинской науке.
В наших аналитических исследованиях проблем вхождения ДМ в здравоохранение (www.vkp.dsip.net) красной чертой проходит призыв к фомированию государственных программ до- и последипломного образования основам КЭ. Без этого невозможны перемены. В России осознание актуальности этого вопроса идет уже более десяти лет и уже создан учебник эпидемиологии, который утвержден как учебное руководство для российских вузов [11]. Наряду с этим учебником, руководство для врачей по основам ДМ Триши Гринхальх [7] и «Введение в ДМ» В.В.Власова [26] являются прекрасными источниками для самообучения и понимания основных принципов технологий ДМ. Наряду со многими другими российскими изданиями, необходимо также отметить роль сети Интернет в процессе обучения основам ДМ. Всемирная паутина в настоящее время предлагает огромное количество ресурсов с открытым доступом.
Таким образом, освоение технологий ДМ несет целый ряд жизненно необходимых для социума изменений в медицину и клиническую науку, во взаимоотношения пациента с врачом и врача с государством. Эти изменения основываются на этических приоритетах здоровья и жизни каждого отдельного человека, требуют от врача и ученого освоения новых знаний путем активного использования новых информационных технологий. Реализация этих изменений в значительной степени зависит от активности в этих вопросах общественных ассоциаций специалистов.

ЛИТЕРАТУРА.
1. Полякова Д.С. (2005) Фармацевтическая отрасль и общество. Український медичний часопис, №6, с.7-20.
2. Блументаль Д. (2005) Врачи и производители лекарственных средств. Международный журнал медицинской практики, №4, с.20-24.
3. Власов В.В. (2001) Эпидемиология в современной России. Международный журнал медицинской практики, №2, с.27-31.
4. Созінов О.О. (2005) Влада і наука: від патерналізму до партнерства. Вісник національної академії наук України, №1, с.3-10.
5. Воробьев К.П. (2004) Доказательная медицина – новая методология медицинской практики.Часть II. Сущность доказательной медицины. Український медичний альманах, №6, с.142-146.
6. Воробьев К.П. (2005) Доказательная медицина – новая методология медицинской практики. Часть III. Клиническая эпидемиология – методологическая основа доказательной медицины. Український медичний альманах, №2, с.32-36.
7. Гринхальх Т. (2004) Основы доказательной медицины.- М., Издательский дом "ГЭОТАР-МЕД", 240с.
8. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. (2004) Клиническая эпидемиология: основы Доказова медицина у спектрі наукової медичної інформації та іноваційної політики (2005) Мат конф., 12-13 травня, Тернопіль: «Укрмедкнига»,. 98с.
9. Ибрагимова И.Р. (2005) Сицилийская конференция преподавателей и разработчиков в области научно-обоснованной практики. Український медичний часопис, №5, с.56-63.
10. Власов В.В. (2000) Cовpеменный пpоцесс стандаpтизации в pоссийской медицине. Междунаpодный жуpнал медицинской пpактики, 2: 5-12.
11. Власов В.В. (2004) Эпидемиология ГЭОТАР-МЕД, 464с
12. Воробьев К.П. (2004) Доказательная медицина, или маркетинг лекарственных средств? Мат. Всеросс. конф.: Критические состояния в акушерстве и неонатологии, 13-17.06.04, г.Петрозаводск, с.390-399
13. Fleming T.R., DeMets D.L. (1996) Surrogate end points in clinical trials: are we being misled? Ann Intern Med;125: 605-613.
14. Smith A. (2005) Getting evidence into practice: how to read a paper and run a jornal club. Euroanaesthesia. Refresher course lectures Viena 28-31 May 2005, p.163-168.
15. Воробьев К.П. (2005) Доказательная медицина – новая методология медицинской практики. Часть Y. Доказательная медицина для врача-исследователя. Український медичний альманах, №4, с.48-53.
16. Воробьев К.П. (2005) Проблемные вопросы представления материалов клинических исследований. Біль, знеболювання і інтенсивна терапія, №2, с.71-80.
17. Воробьев К.П. (2005) Оценка качества некоторых публикаций европейского съезда анестезиологов 2005 года. Біль, знеболювання і інтенсивна терапія, №4, с.2-11.
18. Воробьев К.П. (2005) Доказательная медицина в теории и практике лечения критических состояний. Український журнал екстремальної медицини, №1(Д), с.15-24.
19. Воробьев К.П. (2005) Доказательная медицина – новая методология медицинской практики. Часть IY. Доказательная медицина для врача. Український медичний альманах, №3, с.35-39.
20. Дейвс М., и соавт. (2005) Cицилийская декларация по вопросам доказательной медицины. Междунаpодный жуpнал медицинской пpактики, 6: 12-17.
21. Gelman S. (2005) Techniques of communication Cultural and gender differences Euroanaesthesia. Refresher course lectures Viena 28-31 May 2005, 15RC1: 233-236.
22. Воробьев К.П. (2002) Научные исследования и доказательная медицина: взаимоотношения и место в процессе получения новых знаний. Материалы Конференции анестезиологов Украины 26-27.09.02, Свалява. Бiль, знеболювання i iнтенсивна терапiя, №2(Д), с.2-5.
23. Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication.- (2003) Updated November.- http://www.icmje.org/
24. Уваренко А.Р. (2005) Про розроблення та впровадження принципів доказової медицини в Україні. Бюлетень ВАК України, №11, с.26.
25. Тоффлер Э. (2004) Третья волна.- М.: Транзиткнига, 782с.
26. Власов В.В. (2001) Введение в доказательную медицину М.: МедиаСфера, 392 с.