ВСТУПЛЕНИЕ.
Проблемы здравоохранения Украины – это вовсе не проблемы экономического характера, как думают многие врачи, пациенты и чиновники. За истекшие 15 лет сменилась экономическая формация, произошло много изменений в медицинской клинической науке, получили бурное развитие субтехнологии здравоохранения. Все это требует изменения моделей здравоохранения во всех странах. Советская модель здравоохранения исчерпала себя по многим параметрам, но многие наши соотечественники с чувством ностальгии вспоминают «добрые старые времена». К старой модели здравоохранения вернуться невозможно по целому ряду причин. Никакими финансовыми вливаниями мы не обеспечим качественного здравоохранения. В случае простого увеличения финансирования существующего здравоохранения мутные финансовые ручейки просто превратятся в селевые денежные потоки, от которых будут кормиться чиновники и производители медицинских средств. В таком случае врач так и останется интеллектуальным рабом, а пациент так и не получит никаких гарантий медицинской помощи.
Благие намерения нынешней медицинской власти в виде так называемой «дорожной карты развития здравоохранения» нельзя воспринять иначе, как популизм. Любой думающий специалист понимает, что для реального внедрения страховых принципов в нашей стране необходима программа на 10-15 лет. Это должна быть программа не увеличения финансирования здравоохранения, а программа реорганизации структуры и функций здравоохранения.
Автор данного доклада в течение последних пяти лет активно изучает научную клиническую методологию в связи со сложным и длительным процессом защиты докторской диссертации. В процесе этого самообучения вдруг обнаружился глубокий конфликт между декларациями украинской клинической науки и реальным состоянием дел. Поэтому нам пришлось провести ряд самостоятельных исследований состояния клинической практики и научной методологии в Украине. В резльтате этих иследований опубликовано более десятка аналитических работ, на различных кворумах прочитано семь лекций и создан соответствующий раздел на авторском информационном ресурсе (www.vkp.dsip.net).
Основные концепции данного доклада раскрыты в журнальных публикациях автора, которые доступны на указанном сайте. Настоящий доклад подготовлен с целью обозначить основополагающие и общепринятые приоритеты, которые лежат в основе современного представления о качественной модели здравоохранения.
ТРИ КИТА СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЫ.
В одной из последних публикаций (www.vkp.dsip.net/Papers/EBM_Vinnica_06.htm) и соответствующем программном докладе на конференции украинской ассоциации анестезиологов (Винница, 25-26.05.06) нами выдвинута базовая концепция формирования новой модели здравоохранения, в основе которой лежат три главных принципа: приоритет международных этических принципов, развитие информационных технологий и внедрение технологий так называемой доказательной медицины (ДМ). Первые два принципа стали универсальными для любой отрасли человеческой деятельности, а технологии ДМ являются основой современных стратегий клинической практики.
ГЛАВНЫЕ ЭТИЧЕСКИЕ ПРОБЛЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Международные этические декларации недостаточно осознаны в нашей реальной клинической жизни. В цивилизованном обществе этические декларации вполне заменяют различные клятвы, которые создаются при попытке возложить на врача односторонние обязательства и годятся только для авторитарного общественного уклада. Отдельные положения этих деклараций могут стать темой интересных социологических исследований, результаты которых могут позволить сбалансировать взаимоотношения врач-государство-пациент. Эти же декларации лежат в основе организации клинических исследований с позиций ДМ и являются замечательным средством выявления некомпетентности и обмана. Многие положения ДМ и правил представления результатов научных исследований основываются в первую очередь на этических принципах.

Этические проблемы осознаются лучше при системном анализе существующей модели здравоохранения. В лекции на российской конференции (Петрозаводск, 13-17.06.04, «Критические состояния в акушерстве и неонатологии», www.vkp.dsip.net/Papers/EBM_Marcet.htm) нами предложена модель и ее анализ которые обозначают реальное движение денежных потоков в медицине и распространенные этические грехи современного врача

На рисунке желтым цветом обозначены незаконные, но реальные денежные потоки. Заложниками потока «Благодарности» в этой ситуации стали врачи (нарушения закона) и пациенты (расходы, которые государство обещало взять на себя). Имея нищенскую заработную плату, наш врач вынужден балансировать между этическими принципами и простым желанием прокормить свою семью и достойно существовать. Закон Украины «О государственном бюджете на 2003г» №380-IY приостановил действие пункта Ж, ст. 77 Основ, в котором давались определенные гарантии уровня жизни медработников. Таким образом, врача не только сделали интеллектуальным рабом, но еще и преступником. Трудно представить, что власть имущие, утверждающие себе непомерные зарплаты, льготы и пенсии не понимают, что они делают в данном случае. Кстати сказать, в развитом государстве по данным социологов в стобальной рейтинговой шкале социального статуса врач имеет выше восьмидесяти баллов, а чиновник – около сорока. Этот факт лишний раз свидетельствует о грубых деформациях нашего общества.

Второй незаконный поток денежных средств «премии» обусловлен взаимодействием врача с производителями медицинских услуг. Маркетинг медицинских услуг для советского врача (а другой модели врача пока не создано) явление новое, к которому мы не готовы. На наши головы, в буквальном смысле, обрушивается вал рекламной информации без убедительных и понятных доказательств эффективности рекламируемых средств диагностики и лечения. При этом нам обещают существенно дополнить личный бюджет, если мы «будем способствовать» потреблению этих средств пациентами и больницами. В этих условиях часть врачей становятся носителями этой рекламы и дилерами фармакокомпаний, другая, менее удачливая часть, являются потребителями этой рекламы и назначает соответствующие препараты своим пациентам. И только небольшая часть коллег строго придерживается следующего требования международного кодекса медицинской этики.

Эти врачи не желают быть некомпетентными обманщиками, несмотря на то, что существующая система не поощряет такого специалиста. Совершенно очевидно, что в этих условиях нашему медицинскому сообществу необходимо выработать иммунитет против сложившейся практики, иначе вскоре хорошие врачи просто станут редкостью. Но для изменения ситуации необходимо время и настойчивая реализация определенных проектов в сфере законов и образования.
СУЩНОСТЬ ТЕХНОЛОГИЙ ДМ
Определение понятия ДМ является наиболее интересным вопросом, так как корректное использование любого понятия предполагает правильное понимание обсуждаемого предмета. Этот вопрос анализируется нами в двух публикациях (www.vkp.dsip.net/Papers/EBM_05_L_5_2 и www.vkp.dsip.net/Papers/EBM_05_L_5_3). Основная суть терминологической проблемы заключается в использовании русскоязычного неологизма «ДМ». Перевод фразы «evidence base medicine» как «ДМ» неверен лексически и смещает суть понятия от вероятности изучаемого явления к бинарному понятию доказано-недоказано. Подтверждением этого также является абсолютно неверные переводы на русский язык двух наиболее известных англоязычных руководств по новым медицинским технологиям (Гринхальх Т., 2004; Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э., 2004) с акцентом на термине «ДМ». Это частично объясняет, почему в русскоязычном информационном пространстве так стремятся выкрасить научную информацию в два цвета, в соответствии с которыми эффективность лечебного средства оценивается как абсолютно полезное или абсолютно вредное. В то же время современный язык ДМ основан на математических определениях вероятностей явлений. В последнее время вместо ДМ появился новый термин «научно обоснованная медицина» (Ибрагимова И.Р., 2005). Этот термин более точно отражает суть ДМ, но с нашей точки зрения содержит элементы тавтологии, так как медицина давно использует научные принципы. В связи с этим иногда ДМ называют наукой, что тоже неверно. Таким образом, необходимо признать ДМ устоявшимся, но несамодостаточным термином.
Совершенно очевидно, что ДМ возникла как производное индустриальной эпохи, в которой конвейер является основой наиболее производительных технологий. Для этого ДМ пытается унифицировать клинические ситуации и применительно к ним использовать определенные стратегии лечения. Этот подход лучше всего выражен в протоколах лечения. То есть ДМ относится к категории технологий. Идею использовать совместно словосочетание «технологиии ДМ» высказана нами в рамках круглого стола первой украинской конференции-семинара по ДМ и инновациям (Тернополь, 12-13.05.2005). В современном толковом словаре украинского языка технология определяется как «совокупность знаний и сведений о последовательности определенных производственных операций в процессе производства». В ДМ знания - это принципы оценки качества клинической информации и ее применения, сведения – это собственно качественная клиническая информация, а последовательность производственных операций – это главные положения протоколов лечения. По этой причине мы предлагаем везде, где это возможно, использовать словосочетание «технологии ДМ». В этом случае будет ясно, что ДМ это способ медицинской практики, которая основана на определенных теоретических принципах оценки и использования качественной клинической информации. Прежде чем перейти к теоретическим основам ДМ, определим сущность технологий ДМ. Этот вопрос раскрыт нами в отдельной публикации (www.vkp.dsip.net/Papers/EBM_05_L_5_2) и формализован соответствующей моделью.

На данной схеме показаны главные принципы ДМ, которые позволяют врачу определить стратегию и тактику лечения в конкретной клинической ситуации. Стратегия лечения воплощает реализацию наилучших клинических рекомендаций для типовой клинической ситуации. Этот принцип отражен в ст.4 Основ законодательства Украины о здравоохранении (19.11.1992), который предусматривает «ориентацию на современные стандарты здоровья и медицинской помощи».
Обращаем внимание на выделение понятия «национальный стандарт лечения». ДМ возникла по причине несоответствия национальных бюджетов здравоохранения возрастающим запросам медицины. Создание национального стандарта учитывает, прежде всего, уровень финансирования здравоохранения. Ориентация нашей государственной медицины на «современные стандарты здоровья и медицинской помощи» не имеет под собой реальных основ без соответствующего финансового обеспечения этих стандартов. Например, если принять действующие медицинские стандарты США за «современные», и сопоставить выделение средств на медицину в США и Украине, тогда необходимо честно сказать нашему гражданину, что в системе государственной медицинской помощи он может рассчитывать на реализацию приблизительно 1/30 части современного стандарта лечения. Эта идея столь голого обозначения существующего уровня финансирования здравоохранения Украины была нами высказана в докладе на вышеупомянутой первой украинской конференции по ДМ, и не очень понравилась организаторам конференции – представителям МЗ Украины по понятным причинам. Такая формула помогает определить реальные для нашей страны национальные стандарты медицинской помощи, а когда мы их обозначим, тогда для каждого будет понятен уровень социальной незащищенности граждан Украины, и только тогда появятся убедительные доводы для реорганизации нашего здравоохранения, в том числе и для овладения принципами ДМ.
ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ТЕХНОЛОГИЙ ДМ
В Украине, как и других странах постсоветского пространства сохранилось архаическое представление об эпидемиологии как о науке, которая занимается изучением эпидемического процесса и связана исключительно с изучением инфекционных заболеваний и методов борьбы с ними. Подробный анализ этого вопроса представлен В.В.Власовым (2001) в специальной публикации. В более широком смысле главным предметом эпидемиологии является методология исследований. В России уже издан первый учебник по эпидемиологии в современном понимании этого термина в соответствии с программой, рекомендованной Министерством здравоохранения Российской Федерации. Автор этого учебника заявляет, что: «Его содержание определяется тем, что эпидемиология является пропедевтической дисциплиной медицины и содержит основы понимания медицинской реальности, эффективности вмешательств и методов исследований в медицине». Клиническая эпидемиология (КЭ) рассматривается как раздел общей эпидемиологии. Сайт международной сети КЭ (International Clinical Epidemiology Network – INCLEN, www.inclen.org/faculty/) представляет более восьмисот подразделений из различных разделов клинической медицины. Это свидетельствует о том, что КЭ – это мультидисциплинарная клиническая наука, которая имеет фундаментальное значение для медицинской практики.
Не вдаваясь в основы этой сложной и новой для украинского врача базовой фундаментальной клинической науки, просто обозначим предметное поле, с которым прямо связана КЭ.

Профессионалы в эпидемиологии определяют КЭ как «науку позволяющую осуществить прогнозирование для каждого конкретного пациента на основании изучения клинического течения болезни в аналогичных случаях с использованием строгих научных методов изучения групп больных для обеспечения точности прогноза». Более краткое и более емкое определение КЭ дает В.В.Власов, обозначая ее как «науку о методологии медицины».
Более подробный анализ предмета КЭ представлен нами в специальной публикации, которая доступна на вышеуказанном авторском сайте (www.vkp.dsip.net/Papers/EBM_05_L_5_3.htm). Одна из главных проблем состоит в отсутствии отечественной школы эпидемиологов в современном представлении о сущности этого предмета и в сложности самого предмета. В настоящее время в Украине существует почва для внедрения принципов ДМ в клиническую практику, однако всем апологетам этой новой методологии следует, в первую очередь, освоить КЭ. Без знания этой науки в среде медицинской общественности манипуляции термином ДМ могут привести к возникновению уродливых моделей в клинической практике и медицинской науке. Срочная реализация систематизированного обучения предмету КЭ в университетах страны является основным условием разумного вхождения ДМ в нашу жизнь.
РЕАЛЬНОЕ МЕСТО ТЕХНОЛОГИЙ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ В СОВРЕМЕННЫХ ПРИНЦИПАХ ПРИНЯТИЯ КЛИНИЧЕСКОГО РЕШЕНИЯ
Возведение всякой идеи в абсолют, уход от градаций относительности и категорий и, как следствие, революционный дух характерен и для наших сограждан. Желание в кратчайшие сроки перейти к модели медицины, которая основана на технологиях ДМ, на фоне фактического отсутствия знаний в области современной эпидемиологии напоминает попытку произвести революцию в медицине. Революции, как нам известно, сопровождаются разрушением всего старого. Поэтому возникает высокая вероятность, что декларации о необходимости осваивать ДМ останутся нереализованными, а проверенные временем врачебные подходы могут быть просто утеряны.
В развитых странах в последнее десятилетия особое внимание уделяется внедрению принципов ДМ в модель клинической практики. В октябре 2004г. Британский медицинский журнал выпустил тематический том (№329), который был посвящен итогам десятилетней реализации технологий ДМ. Редакторский анализ публикаций этого журнала не позволяет заявить, что здравоохранение развитых стран уже перешло к технологиям ДМ. Обобщая этот материал (www.vkp.dsip.net/Papers/EBM_CritCare.htm можно констатировать толерантность европейцев, которая проявляется в балансе защиты и критики ДМ. Даже в странах с высоким уровнем экономического развития, традициями обучения эпидемиологии неинфекционных заболеваний и разработки национальных протоколов лечения на основе принципов ДМ существует различия между декларациями и реальной клинической практикой. Эти различия обусловлены как молодостью ДМ и несовершенством определенных исследований, так и потенциальными возможностями новой методологии клинической практики.
Необходим взвешенный подход, который бы позволил уживаться технологиям ДМ и традиционным принципам медицинской практики. Эту аналитическую задачу мы попытались решить и представили в одной из публикаций (www.vkp.dsip.net/Papers/EBM_CritCare.htm). Реальная модель принятия клинического решения (основная категория деятельности врача) с позиций современных знаний и реальностей представляется следующим образом.

Комментарии к каждому пункту можно найти в соответствующей нашей публикации (www.vkp.dsip.net/Papers/EBM_05_L_5_4.htm). Эта модель позволяет, как вырабатывать принципы принятия клинических решений, так и анализировать любое клиническое решение. При соответствующем анализе любого клинического решения с позиций указанной модели и согласованных принципов всегда будут более очевидны как мотивации участников принятия клинического решения, так и их качество. Одна из проблем нашего общества состоит в том, что основным принципом принятия клинического решения остается выбор пациента при полном информировании последнего. Этот принцип подтвержден последними международными декларациями по использованию технологий ДМ (Сицилийская декларация, которая одобрена 5.01.2005, http://www.biomedcentral.com/1472-6920/5/1 ). Для стран постсоветского пространства такая модель может вызвать затруднения, так как не только врачи не готовы представить полную информацию пациенту, но и пациенты не склонны самостоятельно принимать решения. Об этом в частности говорится в одной из лекций Gelman S. на последнем европейском съезде анестезиологов 2005 года (г.Вена). На основе специальных исследований автор утверждает, что россияне, филиппинцы и южноамериканцы не приучены принимать решения, в то время как в Северной Америке врач ожидает принятия решения пациентом, и ему неудобно давать прямые рекомендации.
Практика принятия клинических решений на основе технологий ДМ является основным средством гарантий и защиты пациента. Несмотря на ограниченность этих технологий в реальной клинической практике, существование определенных общепризнанных клинических рекомендаций и новые качественные клинические данные позволяют оградить пациента от некомпетентности и обмана. Однако хороший врач, с нашей токи зрения, обязан не только знать существующие стандарты лечения, но и нарушать их, хотя бы потому, что двух идентичных клинических ситуаций не бывает. Индивидуальный подход осуществляется врачом путем осознанного отсечения лишнего и добавления нового к существующему стандарту при полной информированности пациента о сути этих действий, на основе изучения всех факторов принятия клинического решения
СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ КЛИНИЧЕСКОЙ НАУКИ С ПОЗИЦИЙ ТЕХНОЛОГИЙ ДМ.
Технологии ДМ существенно изменяют взгляды на то, что определяется как качественная клиническая наука. Ознакомившись изнутри с современной системой академической аттестации в Украине автор данного доклада глубоко убежден, что реальные изменения в нашей медицине необходимо начинать с реформирования клинической науки. Наш анализ (www.vkp.dsip.net/Papers/Nauca_Publ.htm, www.vkp.dsip.net/Papers/Eur_2005Sci.htm) и мнения признанных экспертов показывают неудовлетворительное состояние клинической науки в Украине, которая не соответствует многим общемировым стандартам организации, проведения, анализа и представления результатов клинических исследований. Проблема усугубляется отсутствием открытой конкуренции в науке, подменой приоритетов, очевидной коррупцией. Руководители в науке различных рангов отказываются подтвердить совершенно очевидные проблемы, которые решаются установкой двух простых правил: прозрачность науки и хорошие условия для конкуренции ученых. Наука воспринимается как кормушка, где занимаемый пожизненный пост обеспечивает его обладателю карт-бланш на всю жизнь. В результате сформировалась система, в которой интеллектуальные приоритеты подменены приоритетами деловых качеств ученого, для которого способность к компромиссам и отсутствие своего мнения являются гарантией стабильности положения в обществе. Проблема обладателей теплых мест в науке заключается в том, что в такой системе приоритетов они вскоре могут быть сметены новой генерацией «деловых ученых».
Для реформирования клинической науки необходимы политическая воля власти, создание условий для открытой конкуренции в науке, соблюдение базовых принципов взаимоотношений между учеными, качественная академическая аттестация и обеспечение прозрачности всего происходящего. Этот вопрос настолько сложен, что требует отдельного анализа и выходит за рамки темы данного доклада.
РАЗВИТЕ ИНФОРМАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ
Информационные технологии являются тем незаменимым инструментом, которые обеспечивает реализацию этических деклараций, и обеспечивают доступ к новой клинической информации. Это инструмент и не более. Но современное качество этого инструмента позволяет решать практически любые задачи. Как показал всемирно известный социолог-футуролог Э.Тофлер, в мире приоритетом становится не производство материальных объектов, а производство знаков. Любая деятельность врача или клинического исследователя – это интеллектуальная деятельность, то есть продукция знакового характера.
По мнению экспертов для сбалансированного развития общества необходимо, чтобы хотя бы треть населения владела современными информационными технологиями. В реальность в Украине только 1,7% еженедельно пользуются Интернетом. Украинским медикам следует активней осваивать и использовать совершенно доступные новые информационные технологии, которые обеспечивают свободу коммуникаций, доступ к информации и прозрачность всего происходящего в обществе. Всемирная паутина в настоящее время предлагает огромное количество ресурсов с открытым доступом. К сожалению, наш опыт работы в сети Интернет, показывает, что украинские врачи, в целом, плохо знают и владеют современными информационными технологиями. Такое отставание трудно объяснить, и, скорее всего, является отражением нравов и приоритетов в нашем обществе. Также огорчает тот факт, что, в отличие от российских профессоров, ведущие специалисты украинской медицинской элиты практически недоступны для принятого во всем мире общения по сети Интернет.
Формализуя главные проблемы в этом вопросе можно сказать следующее:
- стоимость информационных технологий давно не соответствует стонам потребителей по поводу их дороговизны.
- в настоящее время главным продуктом стали не компьютерная техника, а умение ею пользоваться (способность к обучению и интеллектуальному напряжению становится важной характеристикой ученого и специалиста).
- украинское научное сообщество, в целом, малообразовано в вопросах информационных технологий.
- в государстве не созданы условия, в соответствии с которыми:  чиновник или начальник были бы прямо доступны через общепринятые методы коммуникации для выполнения своих обязанностей (модель авторитарного общества); нынешние ученые, особенно старшего поколения (научная элита) в достаточной мере владели бы информационными технологиями для выполнения своей работы (низкие требования научного сообщества); общественные ассоциации специалистов использовали бы информационные технологии для выполнения уставных задач (проблема вытекает из двух предыдущих пунктов).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Осознание степени нашей некомпетентности в развитии любого вопроса – это отправная точка для движения вперед. В Украине реформирование здравоохранения необходимо начинать с широкого образовательного процесса и медиков и пациентов. Существующий базовый уровень представлений о правильной медицине в нашей стране не позволит принять согласованные решения в пользу качественных реформ. Поэтому каждый, кто относит себя к уровню «эксперт», должен не только иметь желание работать на благо страны, но и обладать глубокими знаниями в области современных стратегий клинической медицины, руководствоваться этическими приоритетами и владеть современными информационными технологиями.