Summary
Vorobyov K.P. The further development of hyperbaric oxygenation in Ukraine.
We discuss two scenarios for the further development of hyperbaric oxygenation in Ukraine. The first scenario is related to the implementation of modern European standards for application of HBOT led by the Association of Anesthesiologists. The second alternative scenario assumes a gradual development of HBO in the frames of the private health sector, which will be accompanied by a decrease in the quality of training and the reduction of the network of HBO in public health facilities.
Keywords: hyperbaric oxygen therapy, Ukraine, the path of development.

Резюме
Воробьев К.П. Пути дальнейшего развития гипербарической оксигенации в Украине.
Обсуждаются два сценария дальнейшего развития гипербарической оксигенации (ГБО) в Украине. Первый сценария связан с имплементацией современных европейских стандартов применения ГБО под руководством ассоциации анестезиологов. Второй альтернативный сценарий предполагает постепенное развитие ГБО в рамах частного медицинского сектора, что будет сопровождаться снижением качества подготовки специалистов и уменьшением сети подразделений ГБО в государственных медицинских учреждениях.
Ключевые слова: гипербарическая оксигенация, Украина, пути развития.

Резюме
Воробйов К.П. Шляхи подальшого розвитку гіпербаричної оксигенації в Україні.
Обговорюються два сценарії подальшого розвитку гіпербаричної оксигенації (ГБО) в Україні. Перший сценарію пов'язаний з імплементацією сучасних європейських стандартів застосування ГБО під керівництвом асоціації анестезіологів. Другий альтернативний сценарій передбачає поступовий розвиток ГБО в рамах приватного медичного сектору, що буде супроводжуватися зниженням якості підготовки фахівців і зменшенням мережі підрозділів ГБО в державних медичних установах.
Ключові слова: гіпербарична оксигенація, Україна, шляхи розвитку.

Введение. В соответствии с приказом МЗ Украины № 134 от 9.06.93 гипербарическая оксигенация (ГБО) определяется как один из методов интенсивной терапии в анестезиологии, который широко используется в других медицинских специальностях. В отличие от экономически развитых стран, в СССР метод ГБО возник в отрыве от водолазной медицины, как самостоятельное междисциплинарное клиническое направление. Централизованное финансирование проекта ГБО в СССР позволило в течение десятилетия (1977 – 1987гг) создать мощную научно-практическую школу с единым постоянно действующим методическим центром, который обеспечил становление сети подразделений ГБО, расширение клинического использования метода, подготовку специалистов и организацию качественных фундаментальных исследований. Несмотря на междисциплинарный характер исследований в области ГБО, основной вклад в руководство службой осуществляли анестезиологи.
В экономически развитых странах развитие метода ГБО происходило в тесной взаимосвязи с водолазной медицинской службой, клиническое использование ГБО было более ограничено, особенно после внедрения принципов доказательной медицины в практику национальных служб здравоохранения [1]. Эти обстоятельства сделали невозможным дальнейшее распространение клинического использования ГБО без достаточных научных аргументов, которые бы имели согласованный характер. Исходя из этого в 1994 - 2005гг в Евросоюзе было реализовано два важнейших проекта по разработке медицинского консенсуса клинического применения ГБО [2] и Европейского кодекса качественной практики ГБО [3, 4]. Следует заметить, что разработка данных европейских стандартов потребовали согласованных интеллектуальных усилий ведущих европейских специалистов и достаточно существенного уровня финансирования со стороны Евросоюза. Эти два документа рассматриваются Евросоюзом как базовые рекомендации для создания соответствующих национальных проектов.
С учетом этих обстоятельств, для Украины возникает выбор путей дальнейшего развития службы ГБО: либо принятие европейской модели, либо развитие собственным особым путем.
Цель исследования: на основе анализа основных тенденций развития ГБО в экономически развитых странах и её истории в нашей стране рассмотреть возможные варианты дальнейшего развития этой службы в Украине.
История ГБО в Украине. В результате активного развития ГБО в СССР к концу 90-х годов прошлого столетия Украина унаследовала достаточно развитую структуру подразделений ГБО с хорошо подготовленными специалистами и технической поддержкой отечественного производителя бароаппаратов. В 1993г. изданием вышеупомянутого приказа МЗ Украины "О расширении и совершенствовании метода баротерапии на Украине" был сделан важный шаг, который закрепил принадлежность метода ГБО к специальности "анестезиология", что соответствует более поздним европейских рекомендациям 2004 года [3]. Данный приказ предлагал организовать два региональных центра ГБО (г. Одесса, г. Днепропетровск), которые, не имея финансовой поддержки государства, в течение десятилетия постепенно прекратили свою деятельность и соответствующее методическое руководство службой ГБО Украины. По предложению автора данной публикации на заключительном заседании третьего национального конгресса анестезиологов Украины (19.05.2000, г. Одесса) перед вновь избранным президентом ассоциации анестезиологов был поставлен вопрос о возобновлении методического руководства службой ГБО. На съезде было принято решение рассмотреть поставленный вопрос на ближайшей конференции ассоциации анестезиологов Украины (27.10.2001 в г. Ялта). На этой конференции было принято решение о создании секции ГБО и возобновлении деятельности регионального Днепропетровского Центра ГБО (http://www.3_Konf/3_Jalta2001_S.html). Однако Днепропетровский Центр ГБО не получил ожидаемой государственной поддержки, а вопрос о создании секции специалистов ГБО не был решен вплоть до 2009г.
В 2006 г. в г.Харькове по инициативе группы украинских специалистов и при поддержке кафедры анестезиологии Харьковского медицинского университета была проведена научно-практическая конференция «Современные принципы клинического применения ГБО». На конференции было принято решение о необходимости создания украинской ассоциации специалистов ГБО и намечен целый ряд вопросов, которые требовали скорейшего решения (http://www/3_Konf/3_Chrk2006_R.html).
Отсутствие действий со стороны МЗ Украины и ассоциации анестезиологов Украины в ответ на резолюции конференций 2001 и 2006 гг. вызвали появление нашей критической публикации (2008г.) c предложением осуществления реальных действий по сохранению и дальнейшему развития ГБО в Украине [5]. Вслед за этим 17.12.2009, при непосредственном участии президента ассоциации анестезиологов Украины в г.Киеве состоялась учредительная конференция Украинской Баромедицинской Ассоциации. Однако за истекший период эта виртуальная организация не вела никакой работы.
Текущее состояние службы ГБО в Украине характеризуется отсутствием систематизированного процесса последипломной и первичной подготовки специалистов, постоянным сокращением сети подразделений ГБО, сокращением числа действующих бароаппаратов и отсутствием централизованной технической поддержки подразделений ГБО.
Место ГБО в клинической практике экономически развитых стран. Говоря об экономически развитых странах, прежде всего, мы подразумеваем существование в этих странах специальных механизмов выбора приоритетов в здравоохранении. Эти приоритеты контролируются национальными агентствами оценки технологий здравоохранения, которые обеспечивают реализацию принципов доказательной медицины в реальной практике [6]. Существование таких национальных агентств предъявляет более строгие требования к разработке клинических рекомендаций. Именно поэтому президент жюри согласительной конференции Евросоюза по разработке показаний к ГБО F.Wattel во вступительном слове обратил внимание на необходимость использования в создаваемых клинических рекомендациях методов строгого научного обоснования [2]. Разработанный европейскими экспертами медицинский консенсус применения ГБО не является догмой для всех стран Евросоюза, но, скорее всего, это образец разработки современных клинических рекомендаций. Каждая страна вправе расширить или сузить существующий перечень показаний к ГБО, но при этом строго рекомендуется, чтобы национальные изменения существующего перечня показаний к ГБО носили аргументированный характер.
Более подробный анализ европейских рекомендаций по применению ГБО мы изложили в специальной публикации [4]. В данной работе акцентируем внимание на двух положениях этих рекомендаций. Важнейшим аспектом согласованных европейских рекомендаций по клиническому использованию ГБО является ориентация метода на применение его в интенсивной терапии в условиях соответствующих клинических подразделений и обязательная принадлежность врачей подразделений ГБО к анестезиологической специальности. Также следует отметить, что существуют достаточно убедительные факты о влиянии ГБО на клинические исходы при целом ряде клинических состояний, что требует обязательного наличия соответствующих подразделений баротерапии в лечебных учреждениях. Исходя из их этих двух положений следует: 1). В медицинском сообществе европейской страны анестезиологи несут ответственность за методическое руководство службой ГБО; 2). Подразделения ГБО в лечебных учреждениях необходимы для выполнения ряда медицинских стандартов лечения.
Возможные сценарии дальнейшего развития службы ГБО в Украине. При рассмотрении основных вариантов дальнейшего развитие ГБО мы предлагаем исходить из двух условий: наличия государственной поддержки и методического руководства со стороны ассоциации анестезиологов.
Наиболее прогнозируемый вариант развития ситуации предполагает имплементацию европейских рекомендаций по клиническому использованию ГБО. Такой вариант потребует минимальных затрат на адаптацию готовых рекомендаций к условиям Украины. Основная задача ассоциации специалистов состоит в подготовке соответствующего украинского проекта и его реализации. Этот сценарий обеспечит формирование украинской службы ГБО и её сбалансированное развитие, а подразделения интенсивной терапии Украины получат один из необходимых методов терапии ряда критических состояний.
Второй вариант развития событий связан со становлением негосударственного сектора медицины. Возникновение сети подразделений ГБО в частных медицинских структурах является одним из перспективных бизнес направлений, для которого в Украине уже сейчас складываются достаточные условия в виде избытка финансовых активов в руках отдельных лиц. Существующий в Украине уровень технологий, европейский рынок многоместных бароаппаратов и низкая оплата труда позволяет создавать перспективные негосударственные проекты применения ГБО при целом ряде состояний, таких как сахарный диабет, рассеянный склероз, аутизм, тугоухость и пр. При реализации этого сценария самой важной проблемой для государственного здравоохранения будет переход имеющихся специалистов в частные медицинские структуры. Подготовка новых специалистов по ГБО для государственные медицинских учреждений потребует существенных затрат (подготовка в России и странах Евросоюза), на которые трудно рассчитывать в нынешней экономической обстановке. Таким образом, даже при наличии оборудования (бароаппаратов) государственные медицинские учреждения не смогут обеспечить функционирование подразделений ГБО. Уже сейчас снижение уровня квалификации сотрудников имеющихся государственных подразделений ГБО приводит к тому, что показания к ГБО смещаются от критических состояний в сторону различных хронических заболеваний. Таким образом, ГБО переходит из разряда методов интенсивной терапии в метод физиотерапии.
Выводы. 1. Отсутствие методического руководства развития национальной службы ГБО Украины приводит к снижению уровня квалификации персонала и сокращению числа подразделений ГБО. Развитие ГБО в частном медицинском секторе не имеет отношения к социальному здравоохранению. 2. Научно-обоснованная оценка метода ГБО, которая поведена членами специальной европейской группы специалистов, свидетельствует о наиболее высокой эффективности этого метода в интенсивной терапии. 3. Имплементация Европейских рекомендаций по ГБО в Украине не требует существенных интеллектуальных и финансовых затрат. Ответственность за их реализацию несет Ассоциация Анестезиологов Украины.

Литература
1. Воробьев К.П. Эволюция гипербарической оксигенации в развитых странах // Бiль, знеболювання i iнтенсивна терапiя.- 2004.- №2(Д) .- С. 440-444 (http://vkp.dsip.net/Papers/HBO_evol.htm)
2. Mathieu D. 7th European Consensus Conference on Hyperbaric Medicine // European Journal of Undersea and Hyberbaric Oxygenation, 2005 .- V.6 .- №2.- p. 29-38.
3. A European Code of good practice for hyperbaric oxygen therapy // European Journal of Undersea and Hyberbaric Oxygenation, 2004 .- V.5.- Suppl 1.- p. 1-68.
4. Воробьев К.П. Современные европейские стандарты клинического использования гипербарической оксигенации // Бiль, знеболювання i iнтенсивна терапiя.- 2006.- № 3. - С.57-64 (http://vkp.dsip.net/Papers/HBO_Eur_St.html).
5. Воробьев К.П. Гипербарическая оксигенация – метод лечения на обочине украинской медицины // Therapia, 2008 .-№11.- с.46-48 (http://vkp.dsip.net/Papers/HBO_Ther_08.html).
6. Воробьев К.П. Национальные агентства оценки технологий здравоохранения в экономически развитых странах // Укр. мед. часопис, 2013.- № 2.- С. 162–172 (http://www.umj.com.ua/article/56865).