Введение

Клинические рекомендации по применению ГБО чаще всего носят характер обобщения эмпирического опыта на основе различных, иногда противоположенных теоретических подходов.

Врачу анестезиологу - барофизиологу необходима клиническая парадигма, которая должна в едином контексте описывать: фундаментальные биологические знания, физиологические механизмы гипероксии, патофизиологические модели болезней во время оксигенобаротерапии, стратегию и тактику применения ГБО.

Целью данной работы является декларация основных положений новой концепции применения ГБО в ИТ, которая основана на анализе наличной совокупности знаний и фактов, а также собственных теоретических и клинических исследованиях. В работе представлено обобщение многолетних исследований автора, которые более подробно изложены в периодических, в основном, русскоязычных украинских изданиях.

Физиологические модели

Существующая модель регуляции доставки кислорода неудовлетворительно объясняет гипоксии устойчивых компенсированных состояний и нарушения соотношения доставка – потребление кислорода при терминальных состояниях, также не определены системные взаимоотношения структуры и функции при реперфузионных повреждениях тканей. Анализ механизмов антиоксидантной защиты организма позволил выделить структурный и функциональный компоненты защиты организма от свободнорадикальных процессов, которые в итоге представляют компенсацию и регуляцию при адаптивном ответе на гипероксию. Модель антигипероксической защиты организма легла в основу модели более высокого порядка – функциональной системы регуляции доставки кислорода к тканям, которая отличается дополнительным контуром обратной связи. Этот контур лимитирует кислородоток при неконтролируемом увеличении перекисных процессов в мембранах клеток. Новая физиологическая модель в сочетании с пониманием качественных изменений регуляции при экстремальных и терминальных состояниях явилась основой новой научной теории, которая удовлетворительно объяснила существующие факты нарушений кислородного гомеостаза в ИТ и позволила перейти к следующему этапу – созданию моделей патологии во время ГБО.

Клинические модели

В качестве клинических моделей наиболее высокого уровня абстракции выделены устойчивые патологические компенсированные состояния и ишемические шоки. Обобщение известных гипотез, данных фундаментальных наук и клинических фактов с позиции созданной физиологической модели позволило выделить и обозначить два главных совершенно различных механизма действия ГБО заместительный – противоишемический и гипероксический - адаптационный.

Ишемические шоки являются патофизиологической категорией, но имеют совершенно четкие клинические проекции. Клиническая концепция ишемических шоков основана на целом ряде фундаментальных исследований реперфузионных повреждений тканей. Теоретический анализ и историческая эмпирическая интерпретация моделей ишемических шоков показали, что эффективность ГБО зависит от стадии ишемии, ишемизированной ткани и объема ишемического повреждения. В разные фазы ишемических шоков применение ГБО будет иметь противоположенный эффект.

Абстрактные модели более низкого порядка являются основой описания типовых клинических ситуаций, по отношению к которым будут разрабатываться клинические рекомендации. Для этих моделей в соответствии с двумя главными механизмами действия лечебной гипероксии показаны условия реализации лечебных и вероятности возникновения патогенных эффектов ГБО.

Новая классификация показаний к ГБО

На основе двух главных механизмов действия лечебной гипероксии создана новая классификация показаний к ГБО, которая определяет приоритетные показания и учитывает срочность проведения ГБО. В группу ишемических шоков выделены и классифицированы различные патологические состояния, для каждого из которых, на основе известных данных, определен период терапевтического окна – времени в течении которого достигается максимальный эффект ГБО. Эта классификация акцентирует внимание на возможности как лечебных, так и патогенных эффектов ГБО, в зависимости от времени проведения ГБО после возникновения ишемии.

Мы рассматриваем новую классификацию не как клинические рекомендации, а как новый методологический инструмент для их разработки.

Стратегия ГБО

Под стратегией ГБО подразумеваются общие принципы использования ГБО при типовых клинических ситуациях. Существующие принципы стратегии ГБО чаще используют нозологический подход к обозначению типовых клинических ситуаций. В нашем случае типовыми клиническими ситуациями являются абстрактные модели патологии, которые разработаны при вышеуказанных теоретических исследованиях. Таким образом, специалист по ГБО, понимая патофизиологические модели и их поведение во время гипероксии легко перерейдет к конкретным клиническим состояниям.

Тактика ГБО

При определении тактики ГБО стратегические принципы модулируются клиническими, электрофизиологическими и биохимическими характеристиками конкретного больного перед лечением. Во время сеанса ГБО проводится мониторинг функционального состояния организма по данным показателей вариабельности сердечного ритма по специальной унифицированной технологии. В наших исследованиях на обширном клиническом материале впервые описаны ряд закономерностей изменений реактивности к гипероксии в зависимости от возраста, пола, тяжести общего состояния, заболевания, стадии патологии, и даже эффективности терапии. Проект стандарта мониторинга функционального состояния организма во время ГБО по данным показателей вариабельности сердечного ритма и результаты наших исследований широко представлены в периодических изданиях.

Клинические рекомендации

В последние годы ГБО подвергается небезосновательным нападкам в отношении недоказанности некоторых клинических рекомендаций. Нам следует считаться с принципами клинической эпидемиологии и медицинской практики основанной на доказательствах. Вышепредставленная концепция позволяет разработать клинические рекомендации вполне определенного уровня доказательности. Более высокий уровень требует проведения контролируемых клинических испытаний эффективности ГБО. Методология клинических испытаний должна основываться на хорошей теории.