Останні роки характеризуються підвищенням інтересу до гіпербаричої оксигенації (ГБО). Незважючи на високу наукову і практичну активність фахівців в галузі гіпербаричої медицини роль і місце даного лікувального засобу в інтенсивній терапії ряду захворювань не визначені. Причиною цього є відсутність доказів ефективності ГБО, що повинні бути отримані по усім правилам медичної епідеміології.

Для розробки державних і приватних страхових Стандартів баротерапії використовується нозологічний принцип. Тобто для доказу ефективності баротерапії в певній когорті пациєнтів з однаковими захворюваннями проводять однакове лікування і оцінюють результат. Враховуючи актуальність даного питання для розвитку ГБО і відомі дані про механізми лікувальної гіпероксії, ми пропонуємо декілька інший підхід в рішенні цього питання. Наша концепція базується на очевидному припущенні про те, що при одному і тому захворюванні зустрічаються різноманітні функціональні стани (ФС). Ці ФС визначаються не тільки етіологичними причинами і стадією хвороби але і іншими преморбідними факторами, які утворюють індівідуальні особливості реактивності організму. Різноманітна реактивність організму припускає різноманітний відгук на лікувальну гіпероксію. Тобто однакові дози ГБО при різних функціональних станах в межах одного захворювання викликають різні кліничні ефекти.

Дані про широку варіабельність індивідуальної реактивністі до гіпероксії отримані Donald K. W., ще в 1947 в експериментах на добровольцях-водолазах. Однак ці дані стосуються до токсичних режимів ГБО [6]. При вивченні кліничних даних неодноразово висловлювалася думка про індивідуальну варіабельність до гіпероксії, і важливость індивідуального підбору режимів ГБО [4,5]. Адже досі не наведено переконливих доказів такої варіабельності резистентності до лікувальної гіпероксії із за відсутності технологічних засобів для спостереження за станом пациєнта під час ГБО.

Виходячи з цих припущень ми провели порівняльне вивчення реактивності до лікувальної гіпероксії при різній патології з метою визначення характерних нозологічних особливостей змін функціонального стану під час ГБО.

Матеріали і методи

При виборі матеріалу дослідження ми виходили з теоретичних передумов про те, що патогенні ефекти гіпероксії реалізуються, в першу чергу, при порушенні механизмів регулювання. В практиці інтенсивної терапії це стосуеться передусім до екстремальних станів і порушень вегетативного регулювання.

Обстежено 42 хворих на розсi я ний склероз (РС) та 31 лiквiдаторiв аварiї на ЧАЕС iз синдромом дісциркуляторної е нцефалопатiї (ДЭ) в умовах стацiонару у процесi сеансiв ГБО (0 , 2 КПа,40 хвл, 10 сеансiв).

Функціональний стан хворих під час ГБО виконувався за допомогою моніторінга вегетативної реактивності (ВР) до гіпероксії методом математичного аналізу ритма серця (МАРС) по класичнiй методицi [1] реалiзованой нами у ви гляд i м ониторної системи [2]. Вимiр похiдних МАРС виконувався на 14 етапах сеансiв ГБО: 1 та 14 - вiдповiдно до i пiсля кожного сеанса ГБО; 2, 3 та 12, 13 етапи вiдповiдали п'ятихвилинним промiжкам компресiї та декомпресiї; 4-11 етапи дослiджень - вiд п овiдно послiдовнi п'ятихвилиннi промiжки iзопресiї.

Загальна вибiрка склала 72400 вимiрiв , кож ен з яких дав по 30 похiдних МАРС.

Цей масив iнформацiї оброблен за допомогою спеціально розробленої програми, яка дозволяє швидко провести мультіпараметричний аналіз динамічних рядів похідних МАРС у графічному вигляді.

Для аналізу хворі були згруповані двома засобами: перший по нозологічному принципу, другий по функціоанльному стану, що оцінювався по даним кластерного аналіза ВР до гіпероксії в загальній групі.

В цій публікації, з 30 похідних МАРС ми навели два показника: максимальну амплітуду спектру кардіоінтервалограм в діапазоні 0,35-0,15 Гц (HF), та заначення автокореляційної функції кардіоінтервалограми при першому зміщені (K1). HF загальноприйнятий, найбільш точний критерій реактивності [1,2,7]. Показник К1 рідко досліджуется і не входить в перелік міжнародного стандарту МАРС[7]. Однак наші попередні [3] і нинішнє дослідження показує високу діагностичну цінність цього показника при динамічному обстеженн і

Динаміка цих показників відбита відповідно на малюнках 1 і 2. Позначки першої, другій і третьої груп на графіках відповідають найбільш тонкій лінії, середньої і потрійної товщини.

Результати і обговорення

Зміна HF на етапах ГБО найбільш точно , у порівнянні з іншими похідними МАРС, відбиває відповідність нозології функціональному стану хворих (Мал. 1.А). При отруєнні грибами відзначається максимальна централізація управління серцевим ритмом. В процесі ГБО ця централізація зменшується, але на 7 етапі сеансу баротерапії (20-25 хвилин изопресії) зазначена зворотна динаміка показника, що відповідає токсичній дії кисня. Факт токсичної дії терапевтичгих режимів ГБО в цих випадках докладно описаний нами раніше [3]. При РС і ДЭ не відзначається істотних відмінностей вегетативної реактивності. Визначення вірогідності відмінностей динаміки трьох кривих не дозволяє зробити висновок про наявність статистично значущих відмінностей ВР при означених трьох захворюваннях.

При розподілі загальної групи по функціональному признаку за допомогою кластерного аналізу похідних МАРС (рис. 1.Б) виділяється три типа динаміки вегетативної реактивності при високому рівні імовірності відмінностей, що відрізняються (p<0, 01). Виявлена надто істотна відповідність тяжкості стану хворих розподілу їх по означеним функціональним групам. Так в другу функціональну групу війшли важкі отруєння грибами, в тому числі зі смертельними випадками і хворі РС з прогредіентною течією хвороби і максимальними функціональними пошкодженнями (по шкалі Kurtzke).

Мал.1 Динаміка середніх першого значеня автокорреляційної функції кардіоінтервалограми (К1) на єтапах сеанса ГБО при нозологічном (А) та функціональном (Б) р озподілі спостережень на групи.

П означення:

Мал. 1.А: т онка лінія – отруєння грибами; подвійної товщини-розсіяний склероз; потрійної-ліквідатори ЧАЕС.

Мал. 1.Б: т онка лінія – задовільний стан хворих; подвійної товщини - важкий стан; потрійної- середньої тяжкості.

Показник K1 відбиває ступінь напруги і узгодження регуляційних процесів. При аналізі групової нозологічної динаміки цього показника (Мал. 2.А) в усіх трьох групах відзначається загальна тенденція змін вегетативної реактивності. Однак при отруєнні грибами, як і по даним HF, відзначене наростання напруженості регуляційних процесів починаючи з 20 хвилини ГБО.

Мал. 2 Динаміка середніх значень амплітуди дихальних хвиль кардіоінтервалограми ( HF ) на єтапах сеанса ГБО при нозологічном (А) та функціональном (Б) р озподілі спостережень на групи.

П означення:

Мал. 2 .А: т онка лінія – отруєння грибами; подвійної товщини-розсіяний склероз; потрійної-ліквідатори ЧАЕС.

Мал. 2 .Б: т онка лінія – задовільний стан хворих; подвійної товщини - важкий стан; потрійної- середньої тяжкості.

Зміна K1 при угруповуванні по функціональному признаку показує (Мал. 1.Б) істотну якісну і кількісну відмінність реактивності в трьох функціональних групах з високим ступенем вірогідності різницї середніх на всіх етапах ГБО.

Обговорення результатів

Порівняльні дані динаміки вегетативної реактивності на етапах сеансів ГБО в нозологічних і функціональних групах показують неспроможність нозологічного підходу в визначенні тактики баротерапії. Попередні дані свідчать про широку варіабельність вегетативної реактивності в межах однієї нозології. Ці факти суперечать існуючій практиці прийняття тактичних лікувальних рішень в ГБО, що орієнтовані на однакові режими при однакових захворюваннях. Дана практика призвела до зниження можливої ефективності ГБО, а в ряді випадків до токсичних ефектів кисня під час ГБО. Це викликало негативне відношення широкої медичної громадськості до ГБО взагалі, незважючи на приватні випадки високої ефективності баротерапії.

Найбільш важливими науково-практичними слідствами нашої роботи є те, що ми об'єктивно підтвердили теоретичні дані про існування індивідуальної варіабельності реактивності до гіпероксії, а також запропонували інструмент для вивчення цієї реактивності в кліничній практиці.

Виконання багатоцентрових досліджень кліничної ефективності ГБО з використанням нашої діагностичної технології дозволить уточнити вегетативно-кліничні взаємовідносини під час ГБО і при прогнозуванні результатів баротерапії. Це дозволить виробити об'єктивні вегетативні маркери ефективності ГБО, які лікар буде одержувати безпосередньо під час сеансу ГБО, до кліничних ефектів кисневої інтоксикації.

Таким чином, визначення групової варіабельності реактивності до гіпероксії, незалежно від нозології потребуе зміни тактики вибору режимів баротерапії. Ефективнісь баротерапії повина оцінуватися тільки при індівідуальном дозуванні лікувальної гіпероксії відповідно функціонального стану хворого за даними ВР.

Література

1. Баевский Р.М., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе.-М.-Наука.- 1984.
2. Воробйов К.П. Монiторна система для iнтенсивної терапiї та гiпербаричної оксигенацiї. Сертифiкат Якостi на програмний вирiб: МОЗ України.- 01.08.95.
3. Воробьев К.П. Изменение производных сердечного ритма на этапах сеанса ГБО при экстремальных состояниях. /Гипербарическая физиология и медицина.-1997-N4.-С.19-24.
4. Кулешов В.И. Режимы оксибаротерапии в комплексном лечении и реабилитации раненых, больных и пораженных. //М.конф., СПб: ВМА .- 1994.-С. 3-10.
5. Селивра А.И. Мониторинг функционального состояния человека при гипероксии. //В сб.: Физиологические механизмы экстремальных состояний.- Санкт-Петербург: Наука.-1995.-С.78.
6. Donald K.W. Oxigen poisoning in man./ Brit.med. J..-1947.-№1.-p.667-672.
7. Heart Rate Variability/ Standarts of Measurement. Physiological Interpretation. And Clinical Use Eur. Heart J.v. ISSN 0195668Х. 1996:354-381.