Гипербарическая оксигенация (ГБО), как метод лечения болезней в своем развитии вступает в новый этап. Первый этап развития ГБО характеризовался поиском сфер применения гипербарического кислорода. Исходя из универсального значения гипоксии в патогенезе и антигипоксической парадигмы метод ГБО апробован чуть ли не при всех известных болезнях. Новые знания последних десятилетий о повреждающем действии гипероксии, отсутствие точной повторяемости лечебных эффектов и развитие институтов доказательной медицины существенно сузили показания к ГБО. В странах СНГ всплеск и спад клинического применения ГБО является закономерным, так как широкое применеие ГБО было обусловлено, в значительной степени, директивным развитием службы ГБО в СССР, а закрытие подразделений баротерапии связано, как с резким ухудшением финансирования здравоохранения стран постсоветского пространства, так и с отсутствием доказательной базы клинической эффективности ГБО.
В развитых капиталистических странах институты страховой медицины определили иной ход развития клинического использования ГБО. В большинстве стран этот метод долгое время оставался прерогативой водолазной медицины и только в последние десятилетия клинические аспекты ГБО стали рассматриваться как самостоятельный раздел клинической медицины. Новые знания о биологии кислорода, накопленный эмпирический опыт и принципы доказательной медицины определили сущность нового этапа развития клинического применения ГБО.
Следует отметить, что большинство врачей Украины и до сегодняшнего дня имеют смутные представления о реальной эфффективности ГБО. Эти представления колеблются от веры во всемогущество лечебных эффектов ГБО до полного ее неприятия, как опасного средства, которое потенцирует оксидантный стресс. В отличии от России, в Украине не успела сформироваться научная школа в области ГБО, отсутствует государственная программа подготовки специалистов, а сеть подразделений баротерапии сокращается день ото дня. Все это обусловлено, прежде всего, продолжающимся сокращением финансирования здравоохранения вследствии затяжной смены экономической формации.
В Украине до сих пор отсутствуют какие либо государственные или общественные проекты развития службы ГБО, а это предполагает только одно - дальнейщее сокращение государственной сети этих подразделений и снижение качества оказания медицинской помощи. В этих условиях для медицинских чиновников и заинтересованных специалистов наиболее убедительными доводами целесообразности реабилитации службы ГБО в Украине может стать опыт развитых стран.
Целью данного аналитического обзора является информирование широкой медицинской общественности о реальном положении и перспективах клинического применения ГБО на основе анализа состояния вопроса в развитых странах.
Становление и состояние службы ГБО в развитых странах. В США в конце семидесятых годов прошлого столетия Подводное Медицинское Общество (Undersea Medical Society) начало использовать ГБО в клинике различных заболеваний. В 1976 году новые клинические результаты потребовали переименования этой ассоциации в Общество Подводной и Гипербарической Медицины (Undersea and Hyperbaric Medical Society, UHMS) и одновременного создания Комитета по Гипербарической Кислородной Терапии.
В настоящее время на сайте www.hbotofaz.org/aboutus/hbot.htm представлена неполная информация об основных клинических центрах ГБО в США. В каждом из штатов находится от одного до восьми (Флорида) и даже десяти (Калифорния) функционирующих подразделений ГБО. Многие из них, как например Национальный Американский Центр исследований в области ГБО (Филадельфия, штат Пенсильвания) на базе Пенсильванского университета, содержат специальный штат сертифицированных врачей и исследователей в области ГБО, которые обеспечивают круглосуточную интенсивную терапию в соответствии с показаниями утвержденными согласительным комитетом UHMS.
В странах Европы применение ГБО основывается, в первую очередь, на принципах доказательной медицины. Первая европейская согласительная конференция по гипербарической медицине состоялась во Франции (Лиль, 19-21.12.1994). В этой конференции приняли участие более 300 исследователей и практиков, которые в течение двух дней обсуждали показания к ГБО. Одним из важнейших итогов этой конференции явилась выработка четырех главных направлений и принципов дальнейшего развития ГБО: разработка патофизиологических обоснований применения ГБО, поиск методов, которые позволяют оценить состояние пациентов во время ГБО, расширение клинической оценки эффективности ГБО, оценка целесообразности вкючения ГБО в терапию различных заболеваний. Эта конференция определила одинадцать правил добросовестных научных исследований в области ГБО, которые исходят из современных принципов клинической эпидемиологии. Следующее заседание европейского комитета по ГБО (10.12.1999) было также посвящено утверждению правил добросовестной практики клинических исследований в области ГБО (http://www.oxynet.org/02COSTinfo/guidelines.htm).
Очередная, седьмая европейская согласительная конференция по гипербарической медицине состоится там же где и первая 1-4.12.2004. Президент комитета, проф. D.J.Bakker анонсировал программу этой конференции (http://www.santexcel.com/hyperbarie2004), которая предполагает анализ некоторых показаний к ГБО (внезапная глухота, инсульт), обсуждение различных аспектов применения ГБО в интенсивной терапии и амбулаторной праткике, вопросов обучения и проведения научных исследований.
Основную организационную работу по развитию службы ГБО в Европе взяло на себя Европейское Подводное и Баромедицинское Общество (European Underwater and Baromedical Society, EUBS, http://www.eubs.org). С 1997 эта ассоциация выпускает электронный журнал в сети Интернет, а с 2000-го года выходит ежеквартальное печатное издание (European Journal of Underwater and Hyperbaric Medicine, ISSN:1605-9204). Главным редактором этого журнала является немецкий анестезиолог Peter Mueller. В журнале представляются материалы регулярно проходящих в Европе конференций, публикуется справочная информация, даются консультации по вопросам применения ГБО в клинике.
В Европе также активно работает еще целый ряд национальных ассоциаций Бельгии (Advisory Committee for Hyperbaric Oxygen in Belgium, ACHOBEL и Soci?t? Belge de M?decine Hyperbare et Subaquatique, SBMHS), Великобритании (British Hyperbaric Association, BHA), Испании (Coordinating Committee of Hyperbaric Medical Centres, CCCMH), Германии (Gesellschaft f?r Tauch- und Unterwasser Medizin, GTUEM), Франции (Socit de Physiologie et de M?decine Subaquatique et Hyperbare de Langue Fran?aise, MEDSUBHYP), Италии (National Association of Hyperbaric Technicians, ANTEI). В сентябре 2001г в Гамбурге представители европейских и американских ассоциаций ГБО обсуждали вопрос о создании единой международной федерации специалистов. Неполное перечисление абревиатур наиболее известных национальных ассоциаций ГБО (UHMS, EUBS, JSHM, SAUHMA, LAUHMA, CCMH, SPUMS) указывает на актуальность данного вопроса с целью объединения усилий ученых и практиков для выработки единых лечебных стратегий [1]. Этот вопрос, судя по заявлениям президента EUBS, постепенно решается [2, p.105].
Сеть подразделений ГБО в Европе. На сайте европейской информационной организации OXYNET по проблеме ГБО (http://www.oxynet.org) зарегистрировано 165 подразделений ГБО в 22-х европейских странах. По количеству зарегистрированых центров ГБО лидируют Италия (38), Германия (26), Франция (17), Великбритания (14). Из 165 зарегистрированных бароцентров 146 оборудованы многоместными барокамерами, что означает возможность оказывать большие объемы медицинской помощи. Не все из существующих бароцентров Европы зарегистрированы на сайте OXYNET. Так, Британская ассоциация помимо вышеуказанных четырнадцати центров ГБО показывает на своем сайте (http://homepage.ntlworld.com/bha) еще 15 бароцентров. То есть можно полагать, что реальное количество подразделений ГБО в Европе значительнео превышает вышеуказанную цифру.
Характерно, что в работе европейских ассоциаций в области ГБО не упоминается об Украине и других странах СНГ, а также крайне скупо представлены страны бывшего социалистического лагеря.
ГБО и анестезиология. Необходимо напомнить, что в Европе метод ГБО ориентирован, в основном, на применение при критических состояниях и поэтому многие европейские подразделения ГБО отноятся к службе анестезиологии и интенсивной терапии. Исходя из этого, одними из главных характеристик подразделений ГБО в Европе является возможность круглосуточной работы и быстрого приведение бароаппаратов в рабочее состояние. В Великобритании также оценивается расстояние до вертолетной площадки. Почти все подразделения ГБО стран Европы ориентированы на круглосуточный режим работы, с готовностью привести бароапппараты в действие в течение 5-30 минут.
Например, отделение ГБО в Каролинском госпитале (Стокгольм) относится к подразделению службы анестезии и интенсивной терапии обеспечивает круглосуточную интенсивную терапию в многоместных и одноместных (для критических состояний) барокамерах. Кроме общепризнанных показаний в этом госпитале используют ГБО при острой травматической ишемии и проблемных хронических гипоксических ранах, в том числе при сахарном диабете. Существуют еще десятки европейских центров ГБО (в Австрии, Италии, Франции, Великобритании, Германии) в которых применение ГБО обеспечивают сертифицированные анестезиологи, а сами подразделения ГБО часто обозначаются как отделения анестезиологии, интенсивной терапии и ГБО.
Лучшим подтверждением ведущей роли анестезиологов в новой мультидисциплинарной медицинской отрасли является их активное участие в организации конференций, научных исследований и обучении. Так, председателем и сопредседателем тринадцатой ежегодной конференции UHMS (Сан-Антонио, Техас 13.06.01) были анестезиологи Paul Barach (отделение анестезии и критических состояний, университет Чикаго) и уже ранее упомянутый Peter Mueller. 29-ая ежегодная конференция европейской ассоциации ГБО проходила в Копенгагене 27-31 августа 2003, причем главными организаторами этой конференции явились, в первую очередь, анестезиологи, а также центр гипербарической медицины и кафедра медицинской физиологии копентагского университета. На 28-ой ежегодной конференции европейского общества ГБО 4.09.2002 проходил симпозиум посвященный механизмам действия ГБО и показаниям. На этом симпозиуме доклад по механизмам действия ГБО представлял бельгийский анестезиолог, заведующий отделением ГБО университетского госпиталя в Антверпене S.V.Poucke [3].
Курсы обучения по ГБО в Европе, как правило, проводт анестезиологи [4,5].
ГБО является неотъемлемой частью общих знаний в анестезиологии - британским королевским обществом анестезистов курсы по ГБО признаны как неотъемлемый компонент повышения квалификации [6]. В Швеции и других странах даже существует ассоциация медсестер подразделений ГБО, которые реализуют свои обучающие программы (http://www.ks.se).
Институты страховой медицины и ГБО. Рассмотрение данного вопроса позволит без лишних рассуждений понять, как медицинская общественность развитых стран определяет роль и место ГБО в клинической практике. Это обусловлено тем, что финансирование любого государственного медицинского проекта в этих странах проходит многоэтапную проверку на экономическую целесообразность.
Примером стандарта ГБО являются показания разработанные Американской Ассоциацией Врачей и принятые на территории штата Нью-Йорка а также еще нескольких американских штатов (северо-восток США, код полиса L673). Стандарт показаний к ГБО разработан в 2001 и пересмотрен 11.05.2004. Помимо общепринятых международных показаний этот локальный страховой стандарт медиинской помощи предусматривает проведение ГБО при диабетической стопе, острой периферической артериальной недостаточности, острой периферической травматической ишемии.
В Западной Вирджинии государственный Департамент Здоровья штата принял стандарт (Medicaid Program Instruction MA-02-21, 1.08.2002), согласно которому ГБО рекомендуется проводить в соотвествии с рекомендациями международной согласительной комиссии UHMS (тринадцать показаний при ряде критических состояний). Первого апреля 2003 года совместные усилия Американской Коллегии Гипербарической Медицины, Международной Гипербарической Медицинской Ассоциации (International Hyperbaric Medical Association IHMA), UHMS, а также Ассоциации Гипербарической Терапии (Hyperbaric Therapy Association, HOTA) смогли убедить увеличить государственные страховые ассигнования на лечение диабетических ран (http://www.hyperbaricmedicine.org). Поэтому в июне 2003 года этот стандарт пересмотрен с дополнительным включением показаний при диабетической стопе (MA-03-08, 16.06.2003).
В государственных страховых медицинских стандартах США не только определены показания к ГБО, но и конкретно перечислены нозологии, при которых ГБО не поддерживается страховой медициной. В этих документах также представляется различная справочная информация о протоколах проведения ГБО (режимы, кратность сеансов ГБО в сутки, условия применения ГБО и т.д.).
В Европе Германия является самой проблемной страной по вопросу финансирования страховыми компаниями общепризнанных показаний к ГБО [7], тем не менее эта страна, в которой служба ГБО активно действует.
Расширение показаний к ГБО. Несмотря на достаточно жесткий лимит средств страховой медицины в ряде центров США метод ГБО используется при более широком перечне патологии, чем рекомендовано комитетом UHMS. Например, университетский центр Джорджа Вашингтона, отделение критических состояний использует ГБО при целом ряде показаний, которые одобрены национальной комиссией США по лекарственным средствам и Американской Медицинской Ассоциацией. Этот центр с 1985 года обеспечил медицинской помощью (ГБО) уже тысячи пациентов и количество сеансов ГБО продолжают расти (http://www.gwemed.edu). Госпиталь Детройта (штат Мичиган) также обеспечивает круглосуточную помощь методом ГБО не только в соответствии с международными показаниями, но и при других заболеваниях (http://www.dmc.org/).
Одним из инициаторов расширения показаний к ГБО является Американская Коллегия Гипербарической Медицины, которая организована в 1983 году. Президент коллегии T.M.Bozzuto является одновременно директором института лечения ран в Джексонвилл (штат Флорида). Американская Коллегия Гипербарической Медицины на своем сайте заявляет, что ГБО это активно развивающееся направление в медицине, а в настоящее время проводится более шести тысяч исследований в этой области медицины (http://www.hyperbaricmedicine.org/default4.htm). В Бостоне при поддержке американской коллегии гипербарической медицины под покровительством Гарвардского университета в ноябре 2002 проведена конференция по применению ГБО у пациентов с повреждениями головы и шеи, а в апреле 2003 в Уэст-Палм-Бич (Флорида) проведена конференция по применению ГБО при диабете. В июле 2003 под руководством известного специалиста в области ГБО Richard Neubauer в США проведена конференция по проблеме применения ГБО при ишемических и травматических повреждениях мозга. В одном из американских центров ГБО (Indraprastha Apollo Hospital, New Delhi) ГБО также используют при постгипоксических энцефалопатиях и детских церебральных параличах (http://www.udaan.org/hbo). Океанический Центр Гипербарической Медицины (http://www.oceanhbo.com/studies/studies.htm) целенаправленно занимается изучением эффективности ГБО при детском церебральном параличе.
Международная Ассоциация Гипербарической Медицины (IHMA) является еще одной из движущих сил расширения показаний к ГБО (http://www.hyperbaricmedicalassociation.org). Она заявляет об убедительных данных эффективности ГБО при острых, подострых и хронических повреждениях головного мозга, в том числе при травматических повреждениях головного мозга, инсультах, токсическом повреждении головного мозга, деменции (включая болезнь Альцгеймера), педиатрических неврологических повреждениях (включая аутизм, церебральный паралич и многие другие неврологические нарушения).
В Европе также активно изучаются новые показания к ГБО. Четвертый Европейский Консенсус по Гипербарической Медицине (4-5.12.98) утвердил показания и особенности применения ГБО при диабетической стопе (http://www.cccmh.com/ECHM.htm#ENG). В материалах четвертого европейского сипозиума по подводной и гипербарической медицине (Греция, Атхен, 17-18.05.1997), кроме общепринятых показаний обсуждалась целесообразность применения ГБО при хирургических инфекциях, травматических повреждениях головного мозга и инсультах (http://www.eubs.org/Newslett.htm).
Бельгийские комбустиологи из военного брюссельского госпитала не только широко проводят ГБО при ожогах, но и выполняют мультицентровые обсервационные исследования по этой проблеме интенсивной терапии [8].
В Европе также изучается применение ГБО при остром панкреатите [9].
Кроме проведения конференций, в развитых странах регулярно выходят руководства и монографии, в кторых широко обсуждается эффективность ГБО при самой разнообразной патологии [10-16].
Заключение. В данном обзоре мы умышленно ни слова не сказали о предыдущем опыте стран СССР в области ГБО. В этих странах ГБО до определенного времени развивалась по своим законам, которые характеризовались единоначальным руководством, широкими фундаментальными исследованиями проблемы, организацией в кратчайшие сроки развитой сети службы ГБО и, наконец, огромным числом поисковых клинических исследований. Этот путь развития ГБО вполне можно назвать революционным.
Переход на рыночные отношения в странах постсоветского пространства требует создания соответствующей модели медицины, в которой каждый лечебный метод имеет свою оценочную характеристику эффективность/стоимость. То есть необходимо перейти на эволюционную программу развития медицины. Маловероятно, что мы сможем по экономическим и другим причинам взять модель медицины развитых стран, но для оценочной инвентаризации существующих лечебных методов необходима соответствующая методологическая база, которая в странах постсоветского пространства, фактически, отсутствует. Сложившиеся традиции и отсутствие страховой медицины пока позволяют использовать метод ГБО без строгих экономических обоснований. Но чем быстрее мы сможем предоставить обществу разумные аргументы в пользу того или иного метода лечения, тем шире этот метод лечения будет использоваться.
Материалы данного обзора показывают, что метод ГБО в странах с эволюционным путем развития медицины занял вполне определенное место в системе оказания медицинской помощи. В наших условиях наиболее разумно прекратить дальнейшее разрушение службы ГБО в Украине и на сохранившейся базе адаптировать готовые и проверенные модели.
Почти двадцать лет назад, когда революционный дух советской ГБО проник в развитые страны в журнале Chest появилась, теперь ставшая классической, статься под названием "ГБО- терапия в поисках болезней?" [17]. Эта статья явилась точкой отсчета для многих исследователей развития ГБО. В рецензии к одной из последних монографий по вопросу использования ГБО "Гипербарическая хирургия" [18] указывается, что "Эта книга показывает, что гипербарическая оксигенация имеет определенное место в медицине и это не терапия в поисках болезни".
Литература.
1. Chandler D. (2002) An international federation in the making? European Journal of Underwater and Hyperbaric Medicine, 1: 2.
2. Schmutz J. (2002) Minutes of the General Assembly EUBS 2002, held on 07.11.2002 at 17.00. European Journal of Underwater and Hyperbaric Medicine,4: 105-106.
3. SYMPOSIUM: Hyperbaric Oxygen in 2002 from Mechanism to Indication (Program). (2003) European Journal of Underwater and Hyperbaric Medicine,3: 63.
4. European Announcement of Non-EUBS courses: 13.-17.11. 2000 Graz: Course on Clinical Hyperbaric Medicine by E.P. Kindwall (2000) Journal of Underwater and Hyperbaric Medicine, 1: 13.
5. Bandos International Course on Advanced Diving and Underwater Medicine 2001 (2002) Journal of Underwater and Hyperbaric Medicine, 2: 33.
6. General Introduction to Hyperbaric Medicine for Healthcare Professionals (2002) Journal of Underwater and Hyperbaric Medicine, 3: 62.
7. WelslauW., Van Laak U. (2000) Disapproval of HBO by German Health Care System Deutsche Gesellschaft f?r Tauch- und berdruckmedizin (GTM). Journal of Underwater and Hyperbaric Medicine, 3: 22-25.
8. Baekelandt D. Et al. (2002) Conditioning of intensive care patients for hyperbaric oxygen therapy. Journal of Underwater and Hyperbaric Medicine, 3: 87.
9. Fiedler F. (2003) HBO: Should we try it in acute pancreatitis? European Journal of Underwater and Hyperbaric Medicine,1:3.
10. Walker M., Neubauer R. (1997) Hyperbaric oxygen therapy. Avery Pub Group, 346 p.
11. Jain K.K. (1999) Textbook of Hyperbaric Medicine, 3nd ed., Hogrefe & Huber Pub, 673 p.
12. Workman W.T., editor (1999) Hyperbaric facility safety: practical guide Best Pub , 700 p.
13. Kindwall E.P. (1994) Hiperbaric Medicine (Textbooks).- Arisona, Flagstaff: Best Publishing Company, 380p.
14. Kindwall E.P., Whelan H.T. editor (1999) Hyperbaric medicine practice, 2 ed Best Pub, 952 p.
15. Neubauer R., Walker M. (1997) Hyperbaric oxygen therapy. Avery Pub Group, 346p.
16. Oriani G., Haironi A., Wattel F. (1996) Handbook on Hyperbaric Medicine.- New York: Springer, 316p.
17. Gabb G., Robin E.D. (1987) Hyperbaric oxygen. A therapy in search of diseases. Chest, 92: 1074-1082.
18. Bakker D.J. Cramer F. editors (2002) Hyperbaric surgery. Perioperative Care. Best Publishing, Flagstaff, 470 p.