Введение. При комбинированной спино-эпидуральной анестезии основным фактором артериальной гипотензии (АГ) является симпатолизис, который возникает вследствие спинальной анестезии (СА). Одним из перспективных методов прогнозирования вероятности возникновения АГ во время СА является использование метода оценки вариабельности ритма сердца (ВРС). Потребовалось более десяти лет для того, чтобы международные рекомендации по клиническому использованию ВРС (1996) [1] дали первые научные результаты в области изучения этой проблемы. В 2007 г. в редакторской публикации скандинавского анестезиологического журнала высказано предположение о том, что ВРС может стать хорошим инструментом прогнозирования АГ при СА [2]. В предыдущих исследованиях изучение динамики спектра сердечного ритма во время СА позволило обнаружить нарушение барорефлекторной функции организма в результате симпатолизиса и, возможно, угнетение симпатической активации миокарда при развитии АГ [3, 4]. Один из главных научных выводов выполненных исследований указывает на увеличение предоперационного симпато-вагального баланса в группе риска АГ при СА [5, 6] при одновременном снижении степени энтропии ряда R-R интервалов [7]. В недавнем исследовании российских ученых при оценке прогнозов АГ при СА перед анестезией по поводу кесарева сечения с помощью ВРС также получен целый ряд новых научных фактов [8].
По нашему мнению активное внедрение методики ВРС в клиническую практику требует решения целого ряда методических и технологических вопросов [9], что позволит получать более полную информацию о механизмах развития АГ при СА. До сих пор не решены методологические вопросы интерпретации различных показателей ВРС. В соответствии с нашей концепцией в различных показателях ВРС скрыта клиническая информация о разных категориях функционального состояния организма [10]. Это предполагает более широкий взгляд на диагностическую значимость различных групп показателей ВРС. Решение технологических вопросов предполагает максимальную автоматизацию сбора и обработки данных. Все это определяет перспективы дальнейших клинических исследований изучения диагностической и прогностической эффективности ВРС.
Цель. Изучение прогностической эффективности различных показателей ВРС для оценки АГ при комбинированной спино-эпидуральной анестезии путем широкой программной автоматизации вычислительных процессов клинического исследования.
Материалы и методы. Клиническое исследование выполнено на материале 42 наблюдений, при которых проводилась комбинированная спино-эпидуральная анестезия во время планового тотального протезирования тазобедренного сустава. АГ считалось снижение среднего артериального давления ниже 60 мм рт. ст. Контролями (первая группа, n=22) считали клинические наблюдения пациентов, у которых не возникала АГ на протяжении всей анестезии. Также выделены вторая (n=15) и третья (n=5) группы исследования, в которых АГ развивалась в период до 10 минут (ранняя АГ), и в промежутке 11-30 минут (отсроченная АГ), соответственно, после субарахноидального введения местного анестетика. Средний возраст пациентов трех групп составил 64(9,4) лет. По данным дисперсионного анализа (ANOVA) в исследуемых группах не обнаружено различий по возрасту (p=0,75).
За сутки до оперативного вмешательства, во время предоперационного осмотра анестезиолога, производили регистрацию ЭКГ до и после выполнения ортостатической пробы. В дальнейшем регистрация ЭКГ производилась с момента поступления пациента в операционную до начала и на протяжении всей анестезии вплоть до окончания оперативного вмешательства. Во время анестезии выделены три этапа, на протяжении которых проводилось исследование ВРС: первый - до введения анестетика в субарахноидальное пространство; второй и третий, соответственно – 5 - 10 мин и 11-15 мин после введения анестетика в субарахноидальное пространство.
Вычисление показателей ВРС. Регистрацию ЭКГ производили при помощи автономного портативного кардиорегистратора «Юлия» (ООО «Найтек», Россия), который обеспечивает запись пятиминутных выборок ЭКГ с разрешением 1000 Гц на карту твердотельной памяти. Для предварительной обработки ЭКГ и расчета показателей ВРС были разработаны ряд специальных программ: фильтрации высокочастотных помех на кривой ЭКГ, выделения R-зубца ЭКГ и построения кардиоинтервалограммы, предварительного анализа качества и отбраковывания полученных кардиоинтералограмм, коррекции артефактов кардиоинтервалограммы, визуализации динамики показателей ВРС на этапах обследования и предварительного поиска закономерностей, расчета и визуализации показателей ВРС и подготовки их для статистического анализа, расчета параметров ортостатической пробы.
В исследовании использованы классические методы статистического анализа с акцентом на использование 95% доверительных интервалов (ДИ) выборочных числовых характеристик и вычислением точного уровня статистической значимости (p). Меры положения описаны средними значениями, а меры рассеяния – стандартным отклонением М (SD).
Результаты исследования.  В результате расчета параметров ортостатической пробы обнаружено, что при риске развития АГ при СА степень тахикардии после перехода пациента в вертикальное положение из положения лежа в два раза выше (p=0,27). Изучение спектральных характеристик ВРС показало, что в результате выполнения ортопробы, в отличие от групп АГ, в контроле происходит существенное увеличением симпатического тонуса (LF) со 178 мс2 до 503 мс2 (p=0,012, тест Вилкоксона).
До начала анестезии в группе с быстрым развитием АГ обнаружены крайне низкие исходные значения показателя PNN50 (до 2%) и показателя тонуса прасимпатической системы (HF) (95 % ДИ 35-124 мс2). Из всех исследуемых параметров ВРС по данным очень низкочастотного осциллятора (tMax_VLF) обнаружены наиболее значимые в исследовании закономерности. Средние исходные значения tMax_VLF в третьей группе составили 0,011Гц (95 % ДИ = 0,0089-0,013 Гц), что существенно ниже, чем в первой и второй группах 0,016 Гц (95 % ДИ = 0,014-0,018Гц) и 0,018 Гц (95 % ДИ=0,016-0,022 Гц), соответственно. Исходные значения tMax_VLF в третьей группе с высоким уровнем статистической значимости отличаются смещением данного осциллятора регуляции в низкочастотный диапазон в сравнении с контрольной и второй группами (p=0,0044 и p=0,0022, соответственно, тест Манна-Уитни).
Мощность низкочастотной компоненты сердечного ритма (LF) в динамике предоперационного состояния пациента явилась наиболее объективной прогностической характеристикой (табл. 1).
Таблица 1
Изменение среднего значения (М), стандартного отклонения (SD) и 95% доверительного интервала LF (мс2) на этапах исследования

За сутки до анестезии в контроле был обнаружен отчетливый, сравнительно низкий, исходный уровень LF в сравнении с общей группой АГ (p=0,002, тест Манна-Уитни). В сравнении с данными, полученными за сутки до анестезии, перед оперативным вмешательством адекватные механизмы вегетативной регуляции сосудистого тонуса в контроле характеризуются умеренным повышением LF со 177 мс2 до 219 мс2, что можно расценить как норму реакции на операционный стресс. С другой стороны, обе группы АГ характеризуются противоположенным вектором изменения исходно повышенного симпатического тонуса (см. табл.1), что соответствует чрезмерному напряжению симпатического отдела вегетативной нервной системы за сутки до оперативного вмешательства с последующим истощением механизмов симпато-адреналовой адаптации непосредственно перед оперативным вмешательством. Снижение LF до начала анестезии в третьей группе выражено наиболее отчетливо, что закономерно сопровождалось АГ в раннем периоде анестезии в период до 10 минут после субарахнодального введения анестетика.
Для пациентов с развитием АГ был также характерен более высокий уровень активности надсегментарной вегетативной регуляции (VLF). В контрольной группе исходный уровень VLF составил 361 мс2, (95 % ДИ 198-526 мс2), а в общей группе гипотензий – 634 мс2 (95 % ДИ 390-879 мс2), (p=0,042, тест Манна-Уитни). То есть, если исходный уровень VLF будет выше 526 мс2, то такого пациента в 19 из 20 случаев можно отнести к пациентам с высоким риском развития интраоперационной АГ при СА.
Выводы. Использование современных информационных технологий позволило получить ряд новых научных фактов, которые обладают практической значимостью и свидетельствуют о перспективе дальнейшего изучения ВРС как критерия АГ при СА. Для проверки наших и других полученных научных фактов необходимо проведение независимых исследований. При организации таких исследований мы готовы оказать методическую и практическую помощь.

Литература
1. Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology. Heart rate variability statndards of measurement, physiological
interpretation, and clinical use. Eur Heart J 1996; 17: 354–81.
2. Haney M. F., Wiklund U. Can heart rate variability become a screening tool for anesthesia-related hypotension? // Acta Anaesthesiol Scand, 2007 .- V.51 .- p. 1289–1291
3. Hamada Y., Ochiai R., Fujii T., et al. Effects of spinal anesthesia on heart rate variability and baroreflex sensitivity using a new analytical method: A-93 // European Journal of Anaesthesiology, 2006 .- V. 23 .- p.24.
4. Tanaka М., Goyagi T., Kimura T., Nishikawa T. The Effects of Cervical and Lumbar Epidural Anesthesia on Heart Rate Variability and Spontaneous Sequence Baroreflex Sensitivity // Anesth Analg. –2004. – № 99. – Р. 924.
5. Hanss R. Heart Rate Variability Predicts Severe Hypotension after Spinal Anesthesia. / R. Hanss, В. Bein, Н. Weseloh, М. Bauer, Е. Cavus // Anesthesiologу. – 2006. – V. 104. – Р. 537–545.
6. Hanss R. Changes in heart rate variability may reflect sympatholysis during spinal anesthesia // Hanss R., Ohnesorge H., Kaufmann M. // Acta Anaesthesiol Scand. – 2007. – V. 51. – Р. 1297–1304.
7. Fujiwara Y., Sato Y., Shibata Y., et al. Greater decreases in blood pressure after spinal anaesthesia in patients with low entropy of RR interval // Acta Anaesthesiol Scand. – 2007. – V.51. – P. 1161–1165.
8. Денисова Н.Ю. Разработка методов прогнозирования и профилактики артериальной гипотонии, вызванной спинальной анестезией при кесаревом сечении / Автореферат дис. степени кандидата мед наук / ГОУ ВПО «Воронежская медицинская академия им Н.Н. Бурденко». – Воронеж, – 2006. – 27 с.
9. Воробьев К.П. Методические проблемы оценки характеристик вариабельности сердечного ритма в интенсивной терапии. // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія, 2007.- №3(Д).- с.18-20 (http://vkp.dsip.net/Papers/HRV_Met07.html).
10. Воробьев К.П., Теоретические основы использования параметров вариабельности сердечного ритма для оценки функционального состояния организма // Загальна патологія та патологічна фізіологія.- 2011.-Т.6.- № 4.- С. 5-17 (http://vkp.dsip.net/Papers/HRV_Pth_11.html).