Вступ

В кліничній практиці мае широке розповсюдження засіб гіпербаричої оксигенації (ГБО) [2,12]. Основні принципи визначення лікувальної тактики ГБО грунтуються на нозологічному підході. Такий підхід не враховує фактичний рівень резистентності до гіпероксії, що істотно знижений при порушеннях вегетативного регулювання внаслідок функціонально-структурних невідповідностей.

Відомі дані про індивідуальну варіабельність резистентності до гіпероксії відносяться до вивчення токсичних доз кисня в водолазній практиці [1]. Кліничні признаки порушення резистентності до гіпероксії не можуть бути прийняті при визначенні ефективних режимів ГБО. Для ціеї мети більш доцільно дослідження показників реактивності, як пров ісників порушень резистентності. Раніше за допомогою засобу математичного аналізу ритму серця (МАРС) нами було показане виникнення токсичних ефектів терапевтичних режимів ГБО при екстремальних станах [7]. Це відбиває найбільш загальні закономірності, що досліджуються в загальній групі і не дозволяє оцінити різноманітні варіанти резистентності до гіпероксії з метою визначення індивідуальної дози ГБО.

Метою нашого дослідження було визначення ступеня варіабельності реактивності до гіпероксії під час ГБО при порушеннях вегетативного регулювання

Методика

Дослідження реактивності до гіпероксі ї під час сеансів ГБО виконані у 42 хворих розсіяним склерозом (РС) і у 36 ліквідаторів аварії на ЧАЕС з дісціркуляторною енцефалопатіею (ДЕ).

Використовувались середні терапевтичні режими ГБО: 0,2 кПа, 40 хвл ізопресії, до 10 сеансів.

Для оцінки реактивності досліджувалися динамічні ряди математичних похідних серцевого ритму в процесі сеансів ГБО (статистика, варіаційна пульсометрія, автокореляційний аналіз, спектральний аналіз). Збір даних і попередній аналіз виконувалися за допомогою спеціально розробленої програми, що сертифікована [10], по класичній методиці [8], з урахуванням міжнародного Стандарту [3].

Дослідження виконувалися до, під час і після ГБО. Кожний сеанс дискретизирован на 14 контрольних етапов: 1 і 14 відповідали періодам до і після ГБО; 2,3 і 12,13 відносилися до пятихвилинних проміжків компресії і декомпресії; 4-11 відбивали пятихвилинні проміжки ізопресії.

Угруповування спостережень здійснювалося по нозологичному принципу і по додібності динаміки похідних серцевого ритму в загальній групі. Для угруповування даних в другому випадку використовувався кластерний аналіз по похідним МАРС.

Методика дозволяє досліджувати весь перелік похідних МАРС. Враховуючи високу діагностичну цінність дихальних хвиль серцевого ритму [13, 14, 15] в даній роботі надан аналіз динаміки цього показника (HF).

Результати і їх обговорення

Результати дослідження зображені на мал. 1-2 у вигляді порівняльних графіків динаміки показника HF в загальній групі нозології (ліворуч) і після розподілу на підгрупи у відповідності із змінами реактивності (праворуч).

Графіки динаміки вегетативної реактивності на етапах сеансу ГБО в загальних групах характеризують однакове по спрямуванню вірогідне (в порівнянні до ГБО і на етапах ізопреcії, при p<0,01) зменшення ступеня надсегментарних впливів на регулювання серцевим ритмом. Така динаміка співпадає з поліпшенням загального стану і самопочуття, що досліджувалися. При цьому у хворих на РС відзначається більш повільна сприятлива реакція на гіпероксію. Помилки середніх, зазначені на графіках, свідчать про значну неравномірність розподілу показника в групах, що досліджуються.

Розподіл загальних груп дозволив виділити чотири при РС і три при ДЕ підгрупи, що характеризуються різноманітною якісною динамікою вегетативної реактивності і істотними відмінностями середніх в підгрупах (p<0,01) на всіх етапах ГБО. В перших підгрупах (більш тонкі лінії) відзначена відповідність ригидної динаміки показника рівню кліничних проявів хвороби. При РС ця підгрупа характеризувалася прогредіентною течією хвороби і максимальними функціональними пошкодженнями (за шкалою Kurtzke). При ДЕ перша підгрупа характеризувалася найбільш значними вегетативними проявами хвороби. Ефективність ГБО у цих категорій хворих була помітно нижче, аж до негативних ефектів ГБО.

Підгрупи спостережень, що зазначені на графіках, що праворуч найбільш товстою лінією, характеризувалися найбільш сприятливою єфективністю ГБО, без патогених ефектів лікувальної гіпероксії. При цьому при ДЕ відзначен більш високий рівень реактивності в порівнянні з РС, що відповідае більш високій швидкісті адаптивних змін до гіпероксії.

Ці дані дозволяють зрозуміти різноманітну ефективність ГБО при одному і тому ж захворюванні та однакових режимах лікувальної гіпероксії. Наприклад, стає зрозумілим, чому ряд дослідників описують окремі приклади високої ефективності ГБО при РС [6,10]. C іншої сторони рандомізовані дослідження свідчать про відсутність істотного впливу ГБО на течію і прогноз захворювання [2,5]. З позицій отриманих даних ці факти знаходять пояснення і дозволяють в подальших дослідженнях на підставі даних вегетативної реактивності виключити групу з несприятливими ефектами ГБО, що забезпечить доказовість ефективності баротерапії і при інших захворюваннях.

Існуюча парадигма схемного, нозологичного підходу при визначенні дозування баротерапії, грунтується на найбільш загальних закономірностях. Кліничним слідством широкого діапазону вегетативної реактивності може бути зміна існуючої практики лікувальної гіпероксії. В цьому випадку стратегія застосування ГБО будується на основі даних про функціональний стан організму, а тактика – на підставі моніторінгу вегетативної реактивності в реальному часі.

Таким чином, отриман факт наявності групової варіабельності реактивності до лікувальної гіпероксії. Ця варіабельність визначається не діагнозом, а функціональним станом організму і рівнем кліничних проявів хвороби. Такий факт дає підставу переглянути нолозологічний принцип вибору режимів ГБО.

Література

1. Donald K.W. Oxigen poisoning in man./ Brit.med. J..-1947.-№1.-p.667-672.
2. Fisher B.H., Marks M., Reich T. Hyperbaric oxygen treatment of multiple sclerosis. A randomized, placebo-controlled, double-blind study.//N. Engl. J. Med.-1983.-№ 148.-p.181-186.
3. Heart rate variability. Standarts of measurement, physiological interpretation, and clinical use //Task Force of the European Society of Cardiology and the North American Society of Pacing and Electrophysiology: Membership of the Task Force listed in the Appendix// Eur. Heart J. - 1996. March- Vol.17.- P.334-381.
4. Jain K.K. Textbook of Hyperbaric Medicine (Second edition).American College of Hyperbaric Medicine.- Fort Landerdole, Florida.-1995
5. Kindwall E.P.,McQuillen M.P., Khatri B.O., Gruchow H.W., Kindwall M.L. Treatment of multiple sclerosis with hyperbaric oxygen. Results of a national registry./Arch Neurol.-1991.-Feb.-p.195-199.
6. Kleijnen J.Knipschild P. Hyperbaric oxygen for multiple sclerosis. Review of controlled trials./Acta Neurol Scand.-1995.-№ 91.-p.330-334.
7. Vorobyov K.P. The comporative Characteristics of heart rate derivatives at stages of an HBO sessions./ in "HIGH PRESSURE BIOLOGY AND MEDICINE" by Unoiversety of rochester pres..- New York.- 1997.- p.369-375.
8. Баевский Р.М., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе.-М:Наука.- 1984.
9. Бояркин М.В., Марусанов В,Е" Родионов Г.Г, Бичун А.Б. Показатели спектрального анализа синусового ритма (САСР) в острой стадии инфаркта миокарда. \ Шестой Всероссийский съезд анестезиологов(тезисы докладов) г.Москва с.68
10. Васильев М.В., Подшивалкин Е.Н., Савилов П.Н. Критерии отбора больных рассеянным склерозом при назначении длительных курсов гипербарической оксигенации./Гипербарическая физиология и медицина.-1996.- № 4.- С.5-6.
11. Воробьев К.П. Мониторная система для интенсивной терапии и гипербарической оксигенации. Сертификат качества на программный продукт: МЗ Украины 1.08.1995.
12. Ефуни С.Н. Руководство по гипербарической оксигенации.-Медицина.- М.-1986
13. Мазулевская Н.И., Олимов Н.Х., Гришкин Ю.Н. Диагностика нарушений вгегетативной регуляции примерцательной аритмии по данным спектрального анализа вариаций кардиоинтервала.//Мат.конференции по проблемам внезапной смерти. Санкт петербург 25-27 мая 1998.-с.44-45
14. Рябыкина Г.В., Соболев А.В. Анализ вариабельности ритма сердца. \\Кардиология.- 1996.-№10.-С.87-97
15. Явелов И.С. Грацианский Н.А., Зуйков Ю.А. Варивабельность ритма сердца при острых коронарных синдромах: значение для оценки прогноза заболеваний (часть 1). Кардиология 1997 2, С.61-69.