Актуальность

Представленная в первом сообщении концепция применения гипербарической оксигенации (ГБО) при экстремальных состояниях (ЭС) определила, что при различных заболеваниях, выраженности клинических проявлений и стадии болезни, ожидаются различные эффекты ГБО: лечебные и патогенные. Также определено, что основной системой, которая обеспечивает адекватность кислородного статуса во время ГБО является система регуляции доставки кислорода к клеточным структурам. Для оценки системы регуляции организма к гипероксии необходима соответствующая диагностическая технология.

Отдельные работы по эмпирическому использованию методики математического анализа сердечного ритма (МАРС) для оценки состояния больного во время ГБО [1-9] позволяют предполагать, что методика МАРС является наиболее приемлимым способом оценки сложных регуляторных изменений организма во время ГБО в реальном времени.

Однако в литературе отсутствует теоретическое обоснование применения метода МАРС для оценки регуляторных систем организма. Несмотря на широкое использование МАРС в практике ГБО, до сих пор не разработана методология оценки реактивности к гипероксии по данным МАРС во время баротерапии. Для этих целей не предложено ни одного стандарта исследования, который должен включать развитую современную технологию МАРС и способ ее применения в процессе ГБО.

Целью данной работы явилось разработка методологии и современной информационной технологии применения методики МАРС для оценки состояния организма во время ГБО.

Оценка регуляторных систем организма по данным МАРС

Представление о сложных регуляторных механизмах можно получить лишь на основании мультипараметрической оценки каждого из параметров в отдельности [10] . Однако исследование многих регуляторных систем во время ГБО невозможно по ряду причин, поэтому необходимо использовать интегральный показатель для оценки реактивности к гипероксии, который является производным, отражающим наиболее целостное представление о регуляторных системах организма. В соответствии с теорией функциональных систем [11] изменения частоты пульса (или сохранение ее стабильности) являются конечным результатом деятельности механизмов регуляции, которые могут быть названы системой, или инструментом, создающим упорядоченное взаимоотношение между всеми ее элементами [12, C .59 ] . Эти предпосылки явились основой широкого использования характеристик сердечного ритма в адаптологии [13-21] .

Анализ физиологических исследований, показывает взаимосвязи производных МАРС и различных регуляторных систем организма: состояния систем: гемодинамики [22-29] ; гормональной регуляции [30] ; вегетативной нервной системы [18, 19, 31-34] . Анестезиологи указывают на то, что метод МАРС позволяет оценить состояние “регуляторных систем” и “ауторегуляции” у тяжелых больных [35, 27] .

В других работах метод МАРС связывают с “оценкой функциональных резервов организма” [13] .

В работах физиологов и клиницистов также говорится об оценке функционального состояния организма (ФСО) при помощи методики МАРС [36, 37] , причем в одной из работ [38] продемонстрировано, что факторный анализ различных клинических методов (более 300) показывает ведущее значение показателей МАРС в определении ФСО.

Эти и многие другие исследования характеризуют метод МАРС, как интегральный способ оценки основных систем регуляции, и, в частности, регуляции кислородного транспорта, что позволяет использовать его для оценки ФСО во время ГБО. Литературные данные позволяют представить механизмы регуляции вариабельности сердечного ритма следующей схемой (рис.1.)

Разработка методологии мониторинга реактивности к гипероксии по данным МАРС в время ГБО

Для обеспечения мониторинга ФСО во время ГБО в соответствии с принципами идеального неинвазивного мониторинга Метцлер Х.,1997 [39] следует решить следующие задачи:

- обеспечить защищенность и безопасность пациента путем использования пожаробезопасных кардиомониторов и минимальными ограничениями комфорта и подвижности пациента во время ГБО;

- для достоверных повторяемых клинических выводов необходимо обеспечить унифицированную максимальную дискретность исследований в 3-5 минутные промежутки сеанса ГБО;

- выбрать оптимальный объем выборки кардиоинтервалограммы. Вопрос об объемах выборочных и генеральных совокупностей в динамических рядах кардиоинтервалов является сложным и дискуссионным [12 , С.55). Объем выборки колеблется у разных исследователей от 20-50 [40] до 600 [41, 1] . Устойчивая внутренняя структура биологических процессов дает возможность определять ФСО и его динамику по сравнительно небольшой серии отсчетов кардиоинтервалов [42, 43] . Для диагностики ФСО при экстремальных воздействиях и состояниях чаще всего используют объем выборки 100-150 [44-49] . Т.о. объем выборки 100-150 можно принять оптимальным, так как он обеспечивает достоверное определение спектральных характеристик сердечного ритма и позволяет определить переходные процессы (ПП) во время ГБО;

- разработать оптимальный набор производных МАРС для мониторирования и ретроспективного анализа. Учитывая новизну методологии МАРС в настоящее время не представляется возможным определить набор производных сердечного ритма, который достаточен для проведения мониторинга ФСО во время ГБО. Исходя из этих предпосылок, и руководствуясь научными принципами при доказательстве диагностической приоритетности тех или иных производных МАРС в оценке ФСО во время ГБО, необходимо проводить сравнительный анализ различных производных сердечного ритма. В противном случае знания наши будут неполными, а выводы ошибочными;

- обеспечить визуализацию результатов исследования во время ГБО. Для своевременной оценки ПП, которые свидетельствуют о появлении благоприятных или предвестников патогенных эффектов гипероксии, необходимо в реальном времени наблюдать динамику производных МАРС;

- выработать правила по которым можно отнести конкретное наблюдение к категории наблюдений при которых наступил патологический ПП. Выработка такого правила необходима для принятия решения об изменении режима баротерапии и является главной задачей данной методологии;

- обеспечить высокую технологичность мониторинга. Технологичность определяется оптимальным соотношением трудоемкость диагностического процесса - затраты на его обеспечение. Высокая технологичность МАРС обеспечивается простотой получения первичного биосигнала, прямым вводом информации в компьютер, автоматизированным процессом вычислений, полуавтоматической систематизацией и визуализацией данных о пациенте с возможностью ретроспективного анализа;

- разработать пакет программного обеспечения методики МАРС. Для качественной реализации метода МАРС во время ГБО необходимы специализированные программные продукты, которые должны быть совместимы с различными ЭВМ, не требовать изменения конструкции компьютера, легко осваиваться медперсоналом, иметь обучающие системы, комплектоваться модулем работы с базой данных, иметь пакеты дополнительной статистической обработки, и государственный сертификат качества;

- обеспечить развитие методологии. Мониторинг ФСО во время ГБО позволяет раскрыть физиологические механизмы лечебной гипероксии. Новые данные о механизмах ГБО будут стимулировать развитие данной методологии, изменять ее философскую сторону. Развитие методологии МАРС позволит различными научными школами получать повторяемые результаты эффективности ГБО при различных патологических состояниях.

Разработка технологии МАРС во время ГБО

В данной части работы представлены основные характеристики новой технологии мониторинга реактивности организма во время ГБО по данным МАРС, которая разработана нами в соответствии с вышеизложенными требованиями методологии. Технология состоит из двух частей: средств сбора биоинформации с предварительным анализом в реальном времени и метода ретроспективного анализа производных МАРС. Данная технология включает:

- экспериментальную разработку телеметрического кардиомонитора с высокими потребительскими характеристиками, безопасностью в отношении риска возникновения пожара в барокамере. Инфракрасный приемник биосигнала использует стандартные разъемы ЭВМ, не требует электрического питания. Сигнал кардиомонитора отображается на дисплее в реальном времени, обрабатывается программой и накапливается в базе данных;

- сертифицированную программу регистрации кардиоинтервалограмм, их обработки и предварительного анализа производных МАРС ("Мониторная система для интенсивной терапии и ГБО", Сертификат качества МЗ Украины от 1.08.95г.). Данная программа обеспечивает дискретную запись массивов по 128 кардиоинтервалов, математический анализ известными методами, представление динамики наиболее важных показателей (рис.2) и накопление информации на жестком носителе для ретроспективной обработки. Для обеспечения работоспособности программы достаточно наиболее простой вычислительной машины;

- расширенный набор производных МАРС при ретроспективном анализе. Предусмотрено использование расширенного набора производных МАРС с учетом показателей, разработанных отечественными учеными [12, 50, 51] и показателей рекомендованных рабочей группой Европейского общества кардиологии и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии [52] . Полный перечень (30 производных МАРС) и принятые нами сокращения дополнительных показателей приведены в табл.1.

Таблица 1.

Методы и производные МАРС.

- стандартизованный перечень контрольных этапов сеанса ГБО. Для повторяемости результатов выделены контрольные этапы исследования производных МАРС во время ГБО. Мы предложили [53] разделение сеанса ГБО на следующие этапы: 1 и 14 - соответственно до и после каждого сеансов ГБО; 2, 3 и 12, 13 этапы соответствуют пятиминутным промежуткам компрессии и декомпрессии; 4-11 этапы соответствуют последовательным пятиминутным промежуткам изопрессии;

- стандартизованную форму (базовая форма) визуального ретроспективного анализа наиболее общих закономерностей динамики производных МАРС. Пример двух базовых форм динамики одного из производных МАРС на этапах ГБО в общей группе и в подгруппах представлены на рис.3. По оси ординат указаны средние значения изучаемого показателя во время всех сеансов ГБО в диапазоне вариационного размаха и стандартная ошибка среднего. По оси абсцисс - этапы сеансов ГБО;

- специальные методы формирования групп наблюдений для анализа. Для изучения межгрупповых различий реактивности к гипероксии общие группы наблюдений разделяются по клиническим признакам или по принципу подобия изменения показателей МАРС в изучаемых наблюдениях. Это позволяет определить различие реактивности к гипероксии в клинических группах, либо изучить клинические особенности заболеваний в группах с одинаковой реактивностью к гипероксии. Формирование групп выполняется методом кластерного анализа (по Ward) с помощью программного пакета STATISTICA. На рис.3 изображен пример динамики K1_AKF всех (слева) наблюдений (5700 кардиоинтервалограмм) и в группах кластеризации(справа);

- способ визуализации результатов мультипараметрического анализа динамических рядов производных МАРС. Динамика производных МАРС в подгруппах изучается таким образом, что на одной базовой форме возможно изобразить изменение производного МАРС в 1-ой - 6-ти группах. Общие результаты исследований представляются 30 базовыми формами в соответствии с количеством изучаемых производных МАРС (мультипараметрический анализ динамических рядов) на одном листе. Такое представление информации позволяет легко оценить направленность изменения ФСО во время баротерапии, определить взаимосвязь показателей в динамике, установить диагностический вес каждого показателя и их взаимоотношения;

- программную реализацию дополнительной статистической обработки и визуализации результатов исследований.

Представленная разработка основывается на современных информационных технологиях. Программы написаны на языке DELPHI-4. Для обработки огромных массивов информации используется пакетный режим.

Основная задача ретроспективного анализа - максимально облегчить труд исследователя. Это обеспечивается графическим представлением динамики производных МАРС, что приближает информацию к языку функциональной морфологии нервной системы и физиологии нервно-гуморальных регуляций [12, С.53 ] . В результате такого анализа происходит отбор тех вариантов клинических данных, которые требуют более тщательного изучения и позволяют сделать заключения о эффективности ГБО.

Применение технологии

Контроль реактивности к гипероксии в реальном времени во время ГБО по данным производных МАРС по сути является МОНИТОРИНГОМ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ОРГАНИЗМА. В настоящее время мониторинг трактуется не только как процесс наблюдения за определенным физиологическим параметром, но и как взятие на контроль функций и процессов, выявление отклонений, предсказание опасностей, предупреждение осложнений [54 , C .99 ] . В конечном счете мониторинг реактивности к гипероксии во время ГБО необходим для “выявления отклонений, предсказания опасностей, предупреждения осложнений”.

Индивидуальный анализ основных производных МАРС во время ГБО позволяет в реальном времени по изменению тренда показателей определить изменение ФСО. Неблагоприятное изменение ФСО характеризует предвестники патогенных эффектов ГБО. Для этого используются известные признаки интерпретации различных производных МАРС [12, 50-52] .

Другой важной задачей является изучение закономерностей изменений ФСО во время ГБО в различных группах наблюдений. Для этого используется ретроспективный статистический анализ в группах по изложенной выше технологии. Сопоставление групп наблюдений, которые сформированы путем кластерного анализа динамических рядов различных производных сердечного ритма с клиническими характеристиками этих групп позволяет сделать ряд научно-практических выводов.

Одной из основных задач анализа ФСО во время ГБО является определение ПП, т.е. периода изменения направленности функциональных реакций. Во время ГБО наблюдается ряд физиологических ПП, которые объясняются экстремальными и лечебными факторами оксигенобаротерапии. При нарушении реактивности развернутой картине патогенных эффектов ГБО предшествует патологический ПП, который характеризуется неблагоприятным изменением ФС организма.

Раннее обнаружение патологического ПП во время ГБО, как предвестника грубых структурных нарушений, является главной целью контроля реактивности к гипероксии. В экспериментальных работах ПП во время ГБО достаточно полно описаны [55, С.84; 56, С.84 ] . В клинических исследованиях изменения вектора параметров вариационной пульсометрии, как основы для обнаружения ПП, описаны на здоровых [37] . Кроме ПП связанного с избыточной гипероксией, также обнаружен ПП в начале сеанса ГБО, как бы больной не был хорошо адаптирован [57] .

Таким образом, изучение закономерностей физиологических и патологических ПП в процессе баросеанса в различных клинических группах является перспективным методом изучения эффективности ГБО при ЭС.

Выводы

1.Метод МАРС отражает состояние основных регуляторных систем организма: гемодинамической, вегетативной, эндокринной, которые в сумме характеризуют состояние срочного звена неспецефической адаптации и наиболее полно характеризуют функциональное состояние организма.

2.Динамический контроль регуляторного звена адаптации к гипероксии во время ГБО позволяет определить эффективность баротерапии: наличие, выраженность лечебных эффектов и предвестники патогенного действия гипероксии.

3.Разработана методология и создана технология оценки функционального состояния организма во время ГБО в реальном времени по данным производных сердечного ритма. Также создана современная информационная технология ретроспективного статистического анализа особенностей изменения состояния организма во время ГБО в различных клинических группах.

4.Предложенная технология может рассматриваться как проект стандарта мониторинга функционального состояния организма во время ГБО.

5.Технологические разработки могут быть использованы в различных отраслях интенсивной терапии для мониторинга функционального состояния организма и выполнения научных исследований.

Литература

1. Лившиц Б.М., Крылов В.В., Ромасенко М.В. Некоторые результаты применения вариационной пульсометрии в процессе использования ГБО у больных после клипирования аневризм церебральных сосудов. //Анестезиология и реаниматология.- 1994.- №4.- C.42.
2. Исаченко О.А., Левин Г.Я. Использование оксибаротерапии для лечения эндогенной интоксикации при ожогах. //Материалы конференции, С-Пб.: Военно-медицинская академия.- 1994.-С.38.
3. Байдин С.А., Чанов Л.Г., Ермолин А.В., Репин В.С., Каримов А.Л. Новые технические средства контроля состояния пациента в ГБО-терапии. //Бюллетень гипербарической биологии и медицины.- 1995.-№ 3.- С.19-26.
4. Иванова Н.А., Крылов В.В., Куксова Н.С., и др. Применение гипербарической оксигенации в комплексном лечении ишемии мозга при раннем хирургическом лечении внутричерепных артериальных аневризм. //Гипербарическая физиология и медицина.- 1995.- №3.- C. 7.
5. Агеенко В.П. Кисилев С.О. Критерии эффективности лечения перинатальной энцефалопатии с применением ГБО //Гипербарическая физиология и медицина.- 1995.-№ 2.-С.6-9.
6. Селивра А.И. Физиологические основы контроля функционального состояния организма при гипероксии. //Гипербарическая физиология и медицина.- 1996.-№ 4.- С.4-5.
7. Ромасенко М.В., Епифанова Н.М., Левина О.А. и др. Некоторые итоги двадцатилетнего применения гипербарической оксигенации при острой церебральной патологии. //Гипербарическая физиология и медицина.-1996.-N 4. - С. 13-14.
8. Авдеева О.В. Федотов В.С., Авдеев Ю.В. Гипербарическая оксигенация в комплексном лечении лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения. //Гипербарическая физиология и медицина.-1996.- № 4.- С. 42-43.
9. Кондырева А.Ю., Логис А.И. Опыт применения ГБО в комплексной терапии при патологии глаз в условиях специализированной клиники. //Гипербарическая физиология и медицина.- 1996.- № 4.- С.42-43.
10.Анохин П.К.Теория функциональной системы //Успехи физиологических наук.-№1.-С.19-54
11. Принципы системной организации функций, ред. Анохина П.К.- М., 1973
12. Баевский Р.М., Кириллов О.И., Клецкин С.З. Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе.- М., 1984.- 384с.
13. Сапова Н.И. Ритмокардиография как один из методов, позволяющий оценивать функциональные резервы организма. //Мат. Всесоюзной конференции “Функциональные резервы и адаптация”.- Киев, 1990.- С.105-106.
14. Шукуров Ф.А. Математический анализ сердечного ритма в оценке функционального резерва организма в условиях высокогорья. //Мат.Всесоюзной конференции "Функциональные резервы и адаптация".-Киев, 1990.- С.126-128.
15. Казин Э.М., Кураев Г.А., Шорин Ю.П., Лурье С.Б. Использование автоматизированных программ для комплексной прогностической оценки индивидуальных адаптивных возможностей организма. //Физиология человека.- 1993.- Т.19.- №.3.- С.88-93.
16. Панина Т.С., Федоров А.И., Казин Э.М. Анализ эффективности работы профилатического учреждения с помощью автоматизированных средств донозологической диагностики. //Физиология человека.- 1993.- Т.19.-№5.-С.135-142.
17. Шорин Ю.П., Мирхазанова Р.М., Казин Э.М. и др. Оценка адаптивных возможностей организма подростков с различным темпом полового созревания по вегетативным, морфометрическим и гормональным показателям. //Физиология человека.- 1993.- т.19.-№.3.-С.94-99.
18. Conny M. A., Louis A. A., Kollee, al. Heart Rate Variability (REVIEW) //Annals of Internal Medicine.- 1993.- v.118.-p.436-447.
19. Коркушко О.В., Шатило В.В., Шатило Т.В., Короткая Е.В. Анализ вегетативной регуляции сердечного ритма на различных этапах индивидуального развития человека //Физиология человека.- 1991.-№ 2.- С.31-39.
20. Куприянова О.О., Нидеккер Н.Г., Кожевникова О.В., Мещеряков Л.П. Суточная вариабельность ритма сердечной деятельности у здоровых детей школьного возраста. //Физиология человека.- 1997.- №3.- С.34-37.
21. Блудов А.А., Воронцов В.А. Динамический анализ вариабельности сердечного ритма при гипервентиляции //Физиология человека.- 1998.- №6.- С.66-71.
22. Жемайтите Д., Кепеженас А., Мартинкенас А., Подлипските А., Варонецкас Г.Ж. Зависимость характеристик сердечного ритма и кровотока от возраста у здоровых больных заболеваниями сердечно-сосудистой ситемы.// Физиология человека.- 1998.- №6.-С.56-65.
23. Кованов К.В., Гудыма А.А., Луцик А.В., Занятковская Н.Е. Соотношения между показателями контрактильности миокарда и вариабельности кардиоинтервалов у здоровых лиц. //Физиология человека.-1990.-Т.16.- №5.- С.152.
24. Нидеккер И.Г., Куприянова О.О. Анализ ритма сердца у подростков. //В кн.Теор и практ автоматизации электрокардиографических и клинических исследований.- Каунас.- 1981.-С.34-40.
25. Raymond B. Taverner D., Nandagopal D. and Mazumdar J. Classification of heart rate variability in subjects with mild hypertension // Australasian Physical and Engineering Sciences in Medicine .- 1997 .-V. 20(4).-P.207-213 .
26. Григорьев Е.В., Слепушкин В.Д. Возможности неинвазивного мониторинга регуляторных процессов у больных с шоком. //Вестник интенсивной терапии.- 1998.- №3.-С.54-56.
27. Муллов А.Б., Гулик В.Ф., Майнагашев С.С. Сохранение естественной ауторегуляции, как критерий адекватности наркоза у больных в критическом состоянии //Шестой Всероссийский съезд анестезиологов(тезисы докладов).-М., 1998.- С.179.
28. Пивоваров C.А., Бабаев Б.Д., Сваринская Г.Б., Кретова Е.А., Афонин Д.В. Гемодинамика и показатели кардиоинтервалограммы при вводном наркозе фторотаном и калипсолом у детей. //Шестой Всероссийский съезд анестезиологов(тезисы докладов).-М., 1998.- С.199.
29. Ершов В.Л., Селин В.А., Киселев А.В. Влияние психовегетативных реакций на систему кровообращения у больных с последствиями ДЦП при оперативном ортопедическом лечении в амбулаторных условиях. //Шестой Всероссийский съезд анестезиологов(тезисы докладов).-М., 1998.- С.109.
30. Гирина О.Н., Шатило В.Б. Состояние гиофизарно-надпочечниковой системы и вегетативной регуляции сердечного ритма у больных с острым крупноочаговым инфарктом миокарда различного возраста.// Укра ї нський кардiологiчний журнал.- 1995.- № 2.- С. 36.
31. Зiнченко С.А., Волкодав О.В., Шпак С.I. Адапцiйно-компенсаторнi механизми антiоксидантної та вегетативної нервової системи у хворих в гострому перiодi закритої ЧМТ. //Фiзiологiчний журнал.- 1998.- Т.44.-№ 3.- С.30-31.
32. Cerutti S., Bianchi A.M., Mainardi L.T. Spectral analisis of the heart rate variability signal Ch.5. In:Heart rate variability. Eds. M.Malik, A.J.Camm. New York: Futura Publ Co Armonk., 1995.- P. 63-74 .
33. Логис А.И., Ганова Т.А. Оценка эффективности региональных блокад в офтальмохигургии методом вариационной пульсометрии //Шестой Всероссийский съезд анестезиологов(тезисы докладов).- М., 1998.- С.157.
34. Вейн А.М., Окин В.Ю., Хаспекова Н.Б., Федотова А.В. Состояние механизмов вегетативной регуляции при артериальнй гипотензии //Журнал неврологии и психиатрии.- 1998.- №4.- С.20-24.
35. Слепушкин В.Д., Григорьев Е.В., Киселева А.В. Ригмокардиография как метод неинвазивного мониторинга, отражающий энергетику у больных с шоком //Шестой Всероссийский съезд анестезиологов(тезисы докладов).-М., 1998.- С. 230.
36. Гедымин М.Ю., Соколов Д.К., Кандрор И.С. Об интегральной оценке функционального состояни организма. //Физиология человека.-1988.- Т. 14, N 6, С. 957.
37. Селивра А.И., Щуров А.Г., Шарапов О.И. Мониторинг функционального состояния организма при ГБО по изменению сердечного ритма. //Режимы оксибаротерапии в компл. лечении и реабилитации раненых и пораженных.- С-Пб., 1994.-С.34-37.
38. Козырев О.А., Алдушина И.В., Исаева С.А. Факторный анализ при оценке функционального состояния мужчин молодого возраста с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. //Вестник новых медицинских технологий.- 1998.- Т.5.- №3-4.-С.36.
39. Метцлер Х. Неинвазивный и разумный инвазивный мониторинг системы кровообращения. //Освежающий курс лекций.- Архангельск ., 1997.-С.27-30.
40. Манелис Э.С., Калакутский Л.И. Мониторинг сердечного ритма для оценки адекватности обезболивания в акушерстве. //8th European congress of anaesthesiology, Abstracts.- Warsaw, s ept 9-15 1990.- 2/7 .-P .1-25.
41. Суханова Н.В. Автокоррекоционный анализ сердечного ритма у человека при различных функциональных состояниях. //В кн. “Теоретические и практические вопросы электрокардиографических и клинических исследований”.-.Каунас., 1981.- С.23-28.
42. Fleisher LE , Pincus SM, and Rosenbaum SH. Approximate entropy of heart rate as a correlate of postoperative ventricular dysfunction. // Anesthesiology .- 1993 .-V. 78 .-P. 683-692 .
43. Канатьев В.Л., Струков М.А. Оценка временной организаии сердечного ритма при помощи энтропийных характеристик. //В кн.:Диагн. и лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы.-.Воронеж: Воронежский университет, 1981.-С.104.
44. Азнаурян С.К., Троцевич В.А. Вариационная пульсометрия как метод оценки адекватности электрофарманестезии при ураностафилопластике. //Анестезиология и реаниматология.- 1990.- №1.- С.24.
45. Дъячкова Г.И. Зависимость эмоционального предоперационного сресса у детей от типа вегетативной регуляции сердечного ритма. //Анестезиология и реаниматология.- 1990.-№5.- С.28-33.
46. Коркушко О.В., Шатило В.Б., Ярошенко Ю.Т. Реактивность и диапазон активации симпатической нервной системы при дозированных физических нагрузках на поздних этапах онтогенеза человека. //Реактивность и резистентность:фундаментальные и прикладные вопросы.Тез всесоюз научн. конф.- Киев, 1987.- С.429-430.
47. Шамлиян Т.А., Арушанян Э.Б. Суточные колебания сердечного ритма у больных ишемической болезнью сердца. //Физиология человека.- 1994.- Т.20.- №1.- С.161-164.
48. Мороз Г.З. Патогенетичнi аспекти в дiагностицi виразкової хвороби дванадцятипалої кишки у осiб, якi бралу участь в лiквiдацiї наслiдкiв аварiї на ЧАЄС. //Журн. АМН України.- 1996.- Т.2.- №4.- С.689-695.
49. Вагин С.В., Забашный С.И., Сорокина Е.Ю. Экспресс-метод оценки адекватности анестезиологического пособия с помощью спектрального анализа ритма сердца. //Український медичний часопис.- 1998.- №6(8).-С.84-90.
50.Лившиц М.Е. Статистическое исследование показателей регуляции сердечного ритма.//Физиология человека.-1987.- Т.13.- № 6.- С. 965-970.
51.Соболев А.В., Лютикова Л.Н., Рябыкина Г.В., Алеева М.К., Мареев В.Ю. Вариация ритмограммы как новый метод оценки вариабельности сердечного ритма. //Кардиология.- 1996.- № 4.-С.47-52.
52.Task force of the european society of cardiology and the north american society of pacing and electrophysiology Heart rate variability. Standards of measurement, physiological interpretation, and clinical use //Eur Heart J.- 1996.- V.17.- P.354-381.
53. Воробьев К.П. Сравнительная характеристика производных сердечного ритма на этапах сеанса ГБО при экстремальном состоянии. //Гипербарическая физиология и медицина.- 1997.- №4.- С.19-24.
54. Зильбер А.П. Медицина критических состояний.-Петрозаводск., 1995.-Т.1.- 360с.
55. Александров И.А., Арсеньева В.И., Селивра А.И., Тимошенко Т.Е., Фейгман Э.Э. Исследование нарушений компенсированного состояния организма при продолжительном дыхании кислородом под давлением. //Гипербарическая медицина, Материалы YII междунар. конгресса.-М.:Наука., 1983.- С. 70-73.
56. Соколянский И.Ф. Напряжение кислорода в тканях при гипероксибарии.- Киев, 1983.- 192с.
57. Байдин С.А., Бурмистров И.Ю. Эффективность гипербарической оксигенации в предоперационном периоде у детей с хирургическими пороками развития толстой кишки. //Гипербарическая оксигенация.- 1995.- №1-2.- С. 4-7.