Выполнен анализ динамики семнадцати известных параметров вариабельности сердечного ритма (ВРС) при операциях тотального протезирования тазобедренного сустава в условиях спино-эпидуральной анестезии. Гипотензия с уровнем среднего артериального давления ниже 93 мм.рт.ст. после введения анестетика в субарахноидальное пространство оценивалась как артериальная гипотония. Артериальная гипотония после субарахноидального введения анестетика сопровождается увеличением длительности кардиоинтервалов (p=0,014), крайне низким исходным уровнем количества разностей соседних кардиоинтервалов менее 50мс (менее 2%) и мощности высокочастотной компоненты сердечного ритма (менее 82мс2). Артериальная гипотония после субарахноидального введения анестетика в течение первых 10 мин сопровождается низким исходным уровнем низкочастотной компоненты спектра ВРС (<171мс2), низким симпато-вагальным тонусом (<2,24) и смещением исходного пикового значения очень низкочастотных колебаний ВРС на 0,005с в низкочастотный диапазон (p=0,028).
Ключевые слова: спино-эпидуральная анестезия, артериальная гипотония, вариабельность ритма сердца, тотальное протезирование тазобедренного сустава.

Vorobyov K.P., Pilipenko I.B. Changes of heart rate variability after subarachnoidite introduction of ansthetic depending on the origin of intraoperative hypotension during total prosthetic appliance of thurl of // Загальна патологія та патологічна фізіологія.- 2012.-Т.    .-№1   .- P.35-42.
The analysis of dynamics of seventeen known parameters of heart rate variability (HRV) is executed at the operations of total протезирования of thurl in the conditions of spino-epidural anaesthesia. Hypotension with the level of middle arteriotony below 93 mm.hg. after introduction of anaesthetic to subarachnoidite space estimated as arterial low blood pressure. Arterial low blood pressure after subarachnoidite introduction of anaesthetic is accompanied the increase of duration of cardiointervals (p=0,014), by the extremely low initial level of amount of differences of nearby cardiointervals less 50 ms (less than 2%) and powers high-frequency components of cardiac rhythm (less than 82ms2). Arterial low blood pressure after subarachnoidite introduction of anaesthetic during the first 10 mines are accompanied a low initial level low-frequency components of spectrum of HRV (<171ms2), by low simpato-vagal tone (<2,24) and displacement of initial value of spades of very low-frequency vibrations of HRV on 0,005s in a low-frequency range (p=0,028).
Keywords: subarachnoidite anaesthesia, arterial low blood pressure, heart rate variability, total prosthetic appliance of thurl.

Введение. Интраоперационная гипотензия в процессе спинномозговой и эпидуральной анестезии является наиболее опасным осложнением нейроаксиальной анестезии. При тотальном эндопротезировании тазобедренного сустава методом выбора считается спино-эпидуральная анестезия [8, 16]. По данным различных авторов интраоперационная артериальная гипотония во время комбинированной спино-эпидуральной анестезии составляет от 10% до 41%. [6, 14]. Коррекция интраоперационной артериальная гипотонии при спиномозговой и эпидуральной анестезии обеспечивается за счет волемической и симпатомиметической поддержки [18, 17, 5].
Актуальной клинической проблемой является прогнозирование интраоперационной артериальной гипотонии во время спиномозговой и эпидуральной анестезии. Наша гипотеза состоит в том, что оценка вегетативных реакций на введение анестетика в субарахноидальное пространство является наиболее надежным прогностическим признаком возникновения интраоперационной гипотонии в результате спинномозговой и в процессе эпидуральной анестезии.
В настоящее время золотым стандартом оценки состояния вегетативной нервной системы считается методы оценки вариабельности ритма сердца (ВРС).
Цель. Определить взаимосвязь клинически значимой артериальной гипотонии после введения анестетика в субарахноидальное пространство с динамикой известных показателей ВРС.
Материалы и методы. Проспективное обсервационное клиническое исследование выполнено на материале 44 клинических наблюдений. Все пациенты нуждались в тотальном протезировании тазобедренного сустава в плановом порядке по поводу закрытого перелома шейки бедренной кости (17), двустороннего коксартроза (12) и деформирующего артроза тазобедренного сустава (15).
Методика анестезии. После поступления больного в операционную производилась катетеризация периферической вены канюлей G 14, после чего проводилась преинфузия кристаллоидными растворами (600 миллилитров). Спино-эпидуральная анестезия  проводилась наборами Espocan, состоящим из эпидуральной иглы G22 и спинальной иглы Pencan G27. В асептических условиях под местной анестезией 1% раствора лидокаина в L3-L4 промежутке выполнялась пункция эпидурального пространства иглой G 22 и через нее в субарахноидальное пространство вводилась игла G 27. После идентификации субарахноидального пространства вводился раствор Маркаин-спинал хэви 2,0 миллилитра и 1,0 миллилитр 0,005% раствора фентанила. Игла 27 G  извлекалась и производилась катетеризация эпидурального пространства.
Оценку моторного блока осуществляли по шкале P.Bromage: 0 баллов - сохранение активной подвижности в тазобедренном, коленном и голеностопном суставах, 1 балл - сохранение возможности активных движений в коленном суставе, 2 балла - сохранение подошвенного сгибания стопы, 3 балла - отсутствие движений нижней конечности.
Сенсорный компонент блока оценивали методами «pin prick» и холодовым тестом. Метод pin prick заключается в нанесении болевого воздействия иглой на симметричные участки кожи последовательно, начиная от нижних конечностей к голове. Для холодового теста использовали пластмассовые ампулы со льдом.
Артериальное давление измерялось неинвазивным осциллографическим методом с помощью полифункционального монитора «MEC 1000».
Интраоперационно эффективность блока подтверждалась умеренным снижением артериального давления. Мониторинг показателей гемодинамики и оксигенации в течение анестезии и операции обеспечивался регистрацией систолического и диастолического артериального давления, частоты сердечных сокращений и пульсоксиметрией.
Артериальной гипотонией считалось снижение среднего артериального давления ниже 93. Среднее артериальное давление считалось по формуле: (СД+2*ДД)/3, где СД - систолическое артериальное давление и ДД - диастолическое артериальное давление.
Наблюдения разделены на 3 группы: 1-я – с отсутствием интраоперационной гипотонии, 2-я и 3-я группы с отсроченной и ранней артериальной гипотонией в сроки более и менее 10 мин, соответственно, после субарахноидального введения анестетика. Распределение наблюдений в исследуемых группах представлены в табл.1.
Таблица 1.
Возрастные и половые характеристики в исследуемых группах

По данным дисперсионного анализа (ANOVA) в исследуемых группах не обнаружено различий по возрасту (p=0,75).
Методика анализа вариабельности ритма сердца. Интраоперационная регистрация ЭКГ производилась на 3-х этапах: перед, сразу и через 10мин после введения анестетика в субарахноидальное пространство. Запись ЭКГ осуществлялась при помощи кардиорегистратора «Юлия» (ООО «Найтек», Россия), который обеспечивает регистрацию пятиминутной ЭКГ с разрешением 1000 Гц на карту твердотельной памяти. В дальнейшем после окончания мониторинга производилось программное выделение R-R интервалов, построение кардиоинтервалограммы и оценка ее пригодности для математического анализа. В случае, если артефакты интервалограммы составляли менее 3%, производилась коррекция артефактов. Затем все интервалограммы разбивались на выборки объемом 128 кардиоинтервалов. Для каждой выборки производился расчет следующих показателей ВРС (табл.2).
Таблица 2.
Перечень изучаемых показателей ВРС

Для расчета перечисленных показателей ВРС использовались международные и российские рекомендации [3, 7].
Для снижения вероятности влияния случайных факторов изучаемые показатели ВРС рассчитывались как средние значения в трех последовательных выборках кардиоинтервалов до, сразу после и через 10 минут после субарахноидального введения анестетика.
Одной из наиболее сложных задач расчета показателей ВРС является точное определение спектральных характеристик. Метрологическое тестирование нашей программы расчета спектральных характеристик ВРС (в группе с другими коммерческими программами) показало, что наш алгоритм обеспечивает точность оценки параметров ВРС с ошибкой в диапазоне 0,1-1% [13]. Также наша программа расчета показателей ВРС защищена соответствующим сертификатом качества МЗ Украины [10].
Статистический анализ выполнялся с использованием программы Statistica 6.0. В исследовании меры положения описаны средними значениями, а меры рассеяния – стандартным отклонением М (SD). Для оценки принадлежности изучаемых значений в нескольких группах в одной генеральной совокупности использовался дисперсионный анализ (ANOVA). Для оценки различий значений в группах использовался метод 95% доверительных интервалов в виде сравнительного графического представления меры положения и меры рассеяния изучаемых показателей в исследуемых группах на различных этапах (графики типа «ящик с усами»). Для несвязанных и связанных выборок при условии нормального распределения выборки и сопоставимости дисперсий двух сравниваемых групп использовались соответствующие t- критерии Стьюдента, в противном случае использовались критерий Манна-Уитни и критерий Вилкоксона, соответственно. Уровень p<0,05 принят как статистически значимый.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Средняя длительности кардиоинтервалов (meanR_R) в группе контроля до введения анестетика составила 745 мс (95%ДИ 702-812мс), а в ранний и отсроченный периоды после введения анестетика не происходило существенных изменений медианы и средних значений данного показателя. При наличии ранней и отсроченной гипотензии (2 и 3 группы) отмечено прогрессивное и статистически значимое (p=0,014) увеличение длительности meanR_R с 736(133)мс до 802(166)мс. Во второй группе происходит удлинение кардиоинтервалов после введения анестетика с 717мс до 760мс (p=0,089, t-тест). В третей группе происходит более отчетливое увеличение длительности кардиоинтервалов с 777мс до 893мс (p=0,09. t-тест) (рис.1).

Рис. 1. Динамика meanR_R на этапах исследования в группах.
При наличии различной динимики meanR_R на этапах исследования, исходные различия этого показателя на первом этапе статистически незначимы (p=0,89 и p=0,82  t-тест) между 1-2 и 2-3 группами, соответственно. То есть, увеличение длительности кардиоинтервалов в течение 10 минут после эпидурального введения анестетика является прогностическим признаком интраоперационной гипотензии. Причем, чем выше брадикардия, тем раньше развивается артериальная гипотония.

В исследовании обнаружена отличительная закономерность резко сниженного исходного значения PNN50 в третей группе с быстрым развитием гипотензии после субарахноидального введения анестетика (рис.2)

Рис.2. Динамика PNN50 на этапах исследования в группах.

95% доверительные интервалы показателя PNN50 на первом этапе в третей группе убедительно свидетельствуют о статистически значимых различиях в сравнении с другими группами. Это позволяет утверждать, что крайне низкие значения PNN50 (до 2%) являются неблагоприятным прогностическим признаком развития артериальной гипотонии сразу после субарахноидального введения анестетика.
В отличии от PNN50, другой показатель меры рассеяния StandDev не продемонстрировал каких либо статистически значимых различий во 2-3-й группах в сравнении с первой. Обнаружена лишь тенденция к более высокому исходному значению StandDev в группе с гипотониями: 27мс в первой группе и 32мс во 2-3-й группах.
Изменения RMSSD в группах также не позволило обнаружить каких либо закономерностей.
Широко используемый в отечественной исследовательской практике индекс вегетативного напряжения i_VegStr не продемонстрировал убедительной взаимосвязи с развитием артериальной гипотонии. Его динамика характеризовалась умеренным увеличением на втором этапе и снижением после введения анестетика в субарахноидальное пространство. В группах с возникновением интраоперационной гипотонии средние значения i_VegStr были несколько ниже по сравнению с первой группой (415 1/с2 и 520 1/с2 соответственно), но значительный разброс 95% доверительного интервала в сравниваемых группах не позволяет считать значимыми эти различия.
В исследовательской практике редко изучается динамика K1_AKF. В предыдущих наших исследованиях были обнаружены научные факты взаимосвязи динамики этого параметра ВРС с клиническими исходами и эффективностью лечения [12]. Этот параметр отражает степень синхронизации функциональных систем организма для достижения полезного для организма приспособительного эффекта. При адекватном регуляторном ответе на стрессорный раздражитель K1_AKF умеренно повышается, а его снижение в острой стадии стрессорной реакции на внешние воздействия косвенно свидетельствует о дизрегуляции.
В данном исследовании обнаружена следующая динамика K1_AKF в исследуемых группах (рис.3).

Рис.3. Динамика K1_AKF на этапах исследования в группах.
Пациенты с интраоперационной артериальной гипотонией характеризовались умеренным, статистически незначимым повышением K1_AKF перед анестезией. Но, в третей группе, с ранним развитием артериальной гипотонии обнаружена отчетливая тенденция увеличения K1_AKF с 0,78 до 0,85 (p=0,28, t- тест для парных выборок) сразу после субарахноидального введения анестетика с таким же отчетливым последующим снижением показателя до 0,79 на этапе развития гипотензии (p=0,36, t- тест для парных выборок). Уровень статистической значимости указанных закономерностей обусловлен малой выборкой в 3-й группе, но отчетливые тенденции позволяют заключить, что увеличение исходно повышенного уровня K1_AKF сразу после субарахноидального введения анестетика с последующим его снижением является прогностическим признаком быстрого развития интраоперационной артериальной гипотонии. Для благоприятного течения анестезии без быстрого развития артериальной гипотензии характерно снижение K1_AKF на втором и третьем этапах анестезии. С точки зрения механизмов вегетативного регулирования эту закономерность в третей группе с артериальной гипотонией можно интерпретировать как возрастание синхронизации регуляторных процессов с последующим срывом механизмов регуляции (десинхронизация).
Анализ динамики высокочастотного компонента спектра ВРС (HF_128) обнаружил отчетливые закономерности, которые характеризуются крайне низким уровнем HF_128: 82мс2, 95% ДИ 35-124 мс2 ( рис.4).

Рис.4. Динамика HF_128 на этапах исследования в группах.

Очевидные различия 95%ДИ HF_128 в третей группе на первом этапе исследования от исходных значений этого показателя в других группах свидетельствует о том, что исходно низкие значения HF_128 являются прогностическим фактором быстрого развития артериальной гипотонии после введения анестетика в субарахноидальное пространство. Также характерен чрезмерно высокий разброс этого показателя у пациентов с быстрым развитием артериальной гипотонии через 10 мин после введения анестетика от 7 мс2 до 796 мс2, что отражает дизрегуляторный механизм развития патологии.
Для низкочастотной составляющей ВРС (LF_128) характерны иные закономерности в группах (рис.5).

Рис.5. Динамика LF_128 на этапах исследования в группах.
Прежде всего обращает внимание закономерность снижения LF_128 в первой группе с отсутствием интраоперационной артериальной гипотонии с 257мс2 до уровня 178мс2 (p=0,31, тест Вилкоксона). Для второй группы с отсроченным развитием артериальной гипотонии характерно исходно умеренно повышенный тонус симпатической нервной системы, что, возможно, связано с недостаточным уровнем седации перед операцией и индивидуальными особенностями. В третьей группе с быстрым развитием артериальной гипотонии исходное значение LF_128 (171мс2) статистически значимо (p=0,046, t – тест) отличается от аналогичного этапа во второй группе (332мс2), что позволяет утверждать наличие взаимосвязи низкого симпатического тонуса и риска быстрого развития артериальной гипотензии после введения анестетика в субарахноидальное пространство. Как и в предыдущих сериях исследования развитие артериальной гипотонии сопровождается высоким разбросом изучаемого показателя (19 мс2 -1604 мс2), что является проявлением дизрегуляторных нарушений.
Динамика VLF_128 в исследуемых группах на изучаемых этапах анестезии характеризовалась отсутствием статистически значимых различий и однозначных тенденций.
В текущих исследованиях особое внимание уделяется изменениям коэффициента LF_to_HF на этапах спинальной анестезии [15,17,1, 3]. В нашем исследовании также обнаружены определенные закономерности в динамике этого показателя на этапах анестезии (рис.6).

Рис.6. Динамика LF_to_HF на этапах исследования в группах.
Между исходными значениями LF_to_HF в группах имеются отчетливые тенденции различий. Первая группа характеризуется эутонией (LF_to_HF = 2,98), во второй группе, в сравнении с первой группой, имелась относительная симпатикотония (LF_to_HF = 3,37, p=0,12, t - тест), а в третей группе исходное значение характеризовалось относительным снижением симпатического тонуса в сравнении с первой группой (LF_to_HF =2,24, p=0,22, t - тест). В то же время исходные значения этого показателя в группе с отсроченным и быстрым развитием артериальной гипотонии статистически значимо различаются (p=0,04, t - тест).
Для неосложненной анестезии в первой группе характерно существенное снижение LF_to_HF (p=0,39, тест Вилкоксона), а в группе с ранним развитием артериальной гипотонии после субарахноидального введения анестетика вектор динамики показателя изменялся на обратный: показатель повышается с еще более высоким уровнем статистической значимости (p=0,12, тест Вилкоксона).
Среди показателей характеризующих период пиковых значений спектра сердечного ритма в стандартизированных частотных диапазонах обращает внимание изменения tMax_LF и tMax_VLF.
Период пика низкочастотно осциллятора tMax_LF характеризуется следующими закономерностями (рис.7).

Рис.7. Динамика tMax_LF на этапах исследования в группах.

Средние исходные значения tMax_LF в группах характеризуются отчетливыми тенденциями различий: в группе с отсроченной гипотонией в сравнении с контролем tMax_LF смещен в более высокочастотный диапазон на на 0,04с (p=0,098, t – тест), а в группе с ранней артериальной гипотонией tMax_LF смещен в более низкочастотный диапазон на 0,004с (p=0,49, t – тест). В сравнении со второй группой, в третей группе tMax_LF с высоким уровнем статистической значимости смещен в более низкочастотный диапазон на 0,1с, p=0,1, t – тест).
Обнаруженные в данном исследовании факты соответствуют ранее определенным нами закономерностям, в соответствии с которыми смещение низкочастного осциллятора в высокочастотный диапазон характеризует централизацию управления вегетативной регуляцией, а обратное смещение  является характеристикой дизрегуляции. [9.]. То есть исходные значения tMax_LF могут явится прогностическими критериями варианта развития интраоперационной артериальной гипотонии после введения анестетика в субарахноидальное пространство.
По данным tMax_VLF обнаружены еще более интересные новые статистически значимые закономерности (рис.8).

Рис.8. Динамика tMax_VLF на этапах исследования в группах.

Исходные значения tMax_VLF в третьей группе с высоким уровнем статистической значимости отличаются смещением данного осциллятора регуляции в низкочастотный диапазон в сравнении с группой контроля и второй группами (p=0,035 и p=0,036, соответственно, t – тест).
После введения анестетика в субарахноидальное пространство в третей группе с быстрым развитием артериальной гипотонии происходит статистически значимое (p=0,028, теcт Вилкоксона) смещение tMax_VLF на 0,005с, но на третьем этапе исследования среднее значение этого параметра характеризуется чрезмерным разбросом. Данный научный факт является новым для развития теории механизмов вегетативной регуляции и понимания диагностической роли параметров ВРС с целью прогнозирования клинически значимых событий. Основная роль волн очень низкочастотного диапазона (VLF) связывается с гуморальным уровнем регуляции. Отчетливое смещение tMax_VLF в крайне низкочастотный диапазон может характеризовать крайнее напряжение гуморальной регуляции, которое обычно сопровождает длительно протекающие патологические состояния. Напряжение гуморального канала регуляции зачастую характеризуются истощением механизмов регуляции и снижением резервов адаптационного ответа на влияние факторов внешней среды.
Заключение. Результаты проведенного исследования показали наличие взаимосвязи между интраоперационной артериальной гипотонией после субарахноидального введения анестетика и особенностями изменений показателей ВРС на трех этапах исследования: до анестезии, сразу и чрез 10 минут после субарахноидального введения анестетика. Выявлены особенности изменений показателей ВРС, как в группе с быстрым развитием артериальной гипотонии после субарахноидального введения анестетика, так и в группе с отсроченной артериальной гипотонией.
Статистически значимые закономерности взаимосвязи артериальной гипотонии и динамики различных групп параметров ВРС являются основой для дальнейшего развития  теории ВРС и понимания механизмов развития артериальной гипотонии после введения анестетика в субарахноидальное пространство.
Выводы.

1. Риск артериальной гипотонии после субарахноидального введения анестетика взаимосвязан с увеличением длительности кардиоинтервалов через 10 мин после введения анестетика (p=0,014). Более выраженное удлинение кардиоинтервалов взаимосвязано с быстрым развитием артериальной гипотонии.
2. Крайне низкие исходные значения PNN50 (до 2%) и HF_128 (до 82 мс2) являются неблагоприятным прогностическим признаком развития гипотензии сразу после субарахноидального введения анестетика.
3. Низкий исходный уровень симпатического тонуса по данным LF_128 (<171мс2) и сниженный исходный уровень LF_to_HF (<2,24) являются признаками снижения адаптационных резервов сосудистой регуляции и связанны с быстрым развитием артериальной гипотонии после субарахноидального введения анестетика. Повышенный уровень LF_128 (>332мс2) и LF_to_HF (>3,37) являются признаками чрезмерного напряжения адаптационных механизмов сосудистой регуляции, что приводит к последующему их истощению и отсроченной артериальной гипотонии после субарахноидального введения анестетика.
4. Исходное пиковое значение в очень низкочастотном диапазоне спектра ВРС (tMax_VLF) в группе с быстрым развитием артериальной гипотензии характеризуется статистически значимым (p=0,028), смещением на 0,005с в более низкочастотный диапазон. Это является характеристикой чрезмерного напряжения гуморальных механизмов регуляции.
5. Сочетанное использование нескольких параметров ВРС, которые обнаружили взаимосвязь с артериальной гипотонией после субарахноидального введения анестетика позволит повысить надежность и точность соответствующей прогностической модели.

Литература

1. Backlund M., Toivonen L., Tuominen M., et al. Changes in heart rate variability in elderly patients undergoing major noncardiac surgery under spinal or general anesthesia // Regional Anesthesia and Pain Medicine.- 1999.- V. 2.- № 5.- P. 386-392.
2. Hanss R., Robert M., Bein B., et al. Heart Rate Variability Predicts Severe Hypotension after Spinal Anesthesia // Anesthesiology.- 2006.- V. 104.- № 3.- P. 537-545.
3. Heart Rate Variability Standarts of Measurements, Physiological Interpretation, and Clinical Use Circulation. - 1996. - V. 93. - P. 1043-1065.
4. Miller's Anesthesia (ed. Miller R.D.) Seventh edition, Chorchill Livingstone.- 2010.-  3312p.
5. Tanaka M.. The Effects of Cervical and Lumbar Epidural Anesthesia on Heart Rate Variability and Spontaneous Sequence Baroreflex Sensitivity // Anestesia $ analgesia .- 2004 – V. 9.- P. 924-929.
6. Акулов М.С., Беляков В.А., Максимов Г.А., и соавт. Особенности течения спинальной анестезии у травматолого-ортопедических больных молодого и среднего возраста в зависимости от дозы местного анестетика. / Сборник тезисов Всероссийского съезда: «Современные направления и пути развития анестезиологии и реаниматологии в РФ». - 2006.- 55 С.
7. Баевский Р.М. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных элетрокардиографических систем (Методические рекомендации). Вестник аритмологиии.- 2004. -№ 24 –С.65-87.
8. Бунятян А.А., Мизиков В.М. Рациональная фармакоанестезиология.- М.: «Литера».- 2006.- С. 576-579.
9. Воробьев К.П. Изменение уровней регуляции в процессе гипербарической оксигенации //Український медичний альманах.- 1999.- №4.- С.28-32.
10. Воробйов К.П. Моніторна система для інтенсивної терапії та гіпербаричної оксигенації // Сертифікат якості на програмний виріб, Київ: МОЗ України, 01.07.1995.
11. Воробьев К.П. Мониторинг вариабельности сердечного ритма как референтный метод оценки функционального состояния организма во время гипербарической оксигенации. // Клиническая информатика и телемедицина. 2004.- № 2.- с. 197-201.
12. Воробьев К.П. Мониторинг вариабельности сердечного ритма как референтный метод оценки функционального состояния организма во время гипербарической оксигенации // Клиническая информатика и телемедицина .-2004.- №2.- с.197-201.
13. Воробьев К.П., Паламарчук Е.А., Результаты независимого тестирования трех программ вычисления показателей вариабельности сердечного ритма // Український медичний часопис.- 2007.-№ 5.- С. 45-51.
14. Как избежать ошибок в анестезиологии (ред. Маркуччи К. М.), Гэотар-Медиа.-2011.- C.498-503.
15. Кулёв А.Г., Заболотский Д.В., Засульский Ф.Ю., Эрберг И.А. Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия - метод выбора при эндопротезировании коленного сустава у детей / Сборник научных трудов: «Новое в решении актуальных проблем в травматологии и ортопедии». – М.: ГУН ЦИТО им. Пирогова Н.И..- 2000.- С. 48-50.
16. Руководство по клинической анестезиологии (ред. Поллард Б.Дж.), М.: Медпресс. - 2006.- С. 607-609.
17. Руководство по протезированию тазобедренного сустава, Тихилов Р.М., Шаповалов В.М., Сб-П.: РНИИТО им. Вредена В.М. -2008.- с.117-184.
18. Эпидуральная анестезия и аналгезия, Суслов В.В., Хижняк А.А., Тарабрин О.А., и соавт., Харьков: -«СИМ»- 2011.- 254 с.