Антагонизм между практикой принятия клинических решений на основе установившихся традиций и новыми технологиями доказательной медицины (ДМ) – это закономерное явление, при освоении всего нового. Существует иная проблема: на смену вышеуказанному антагонизму пришел культ ДМ. Эти тенденции удачно описаны в анонимной публикации группы авторов (Clinicians for the Restoration of Autonomous Practice – Клиницисты за восстановление автономной практики) которая издана в 325 томе Британского медицинского журнала (BMJ) [1]. Авторы проводят аналогии между методами внедрения технологий ДМ в здравоохранение развитых стран и канонами религии. Доминирование и насаждение идей ДМ при поддержке государства подавляет традиции клинической науки и практики и нарушает процесс эволюции медицинской практики.

Цель: анализ состояния освоения технологий ДМ в украинском медицинском сообществе.

Основные характеристики процесса внедрения технологий ДМ в развитых станах. Развитые страны имеют два существенных отличия от Украины в области медицины: сформированные традиции обучения клинической эпидемиологии, как основы технологий ДМ и сеть авторитетных рецензируемых медицинских журналов, в которых правят дух научной конкуренции и демократические принципы. Эти два института обеспечивают определенный баланс в механизмах эволюционного развития медицины. Так, например, вскоре после вышеуказанной публикации редакция BMJ посвятила отдельный том журнала (№ 329) обсуждению проблем, которые возникли в развитых странах благодаря директивным попыткам заменить традиционную клиническую практику технологиями ДМ. Анализ публикаций этого тома BMJ изложены в нашей статье и в ряде одноименных программных докладах на российских и украинских анестезиологических конференциях [2]. Из этого анализа следует, что реальный уровень использования технологий ДМ в клинической практике находится на крайне низком уровне, что обусловлено не только отношением врачей к попытке превратить их работу в некий алгоритм действий, но и реальными возможностями технологий ДМ при нынешнем уровне качества клинических исследований.

Эпидемиологические законы утверждают, что максимальная отдача от вложений в технологии ДМ ожидается в области интенсивной терапии (ИТ). С другой стороны мотивационные факторы фармакологической промышленности и методологические проблемы организации качественных рандомизированных клинических испытаний (РКИ) существенно ограничивают и тормозят внедрение технологий ДМ в ИТ.

Главная мотивация фармакокомпании – это получение прибыли. В первом пункте заключения дискуссии: «ДМ в ИТ » на 23-ем международном симпозиуме по ИТ и неотложной медицине [3] было отмечено, что организация качественного РКИ требует существенного финансирования, которое обеспечивается исключительно фармакокомпаниями. По этой причине трудно рассчитывать на появление результатов качественных РКИ для тех новых методов лечения, которые не сулят финансовой выгоды (например, метод гипербарической оксигенации, прим. К.В.).
Ориентация на финансовую выгоду привела к тому, что технологии ДМ начинают активно насаждаться в так называемой «профилактической медицине». В серии публикаций различных авторов журнала «Международной журнал медицинской практики» (file://localhost/mjmp/mjmp-mn.htm) за 2006 год красной линией проходит идея о чрезмерной активности фармакокомпаний в управлении ресурсами национальных служб здравоохранения с ориентацией на здорового человека, которому навязывается необходимость «профилактического лечения». Это типичный пример, когда заинтересованная сторона, используя основные идеи ДМ, манипулирует общественным мнением с целью получения прибыли. Указанные факты являются напоминанием о том, что анестезиолог обязан разъяснять и отстаивать в обществе научные факты приоритетности государственного финансирования службы критических состояний, тем боле, что это зафиксировано в ст. 37 «Основ законодательства Украины о здравоохранении» от 19.11.1992.

Несмотря на актуальность использования технологий ДМ в ИТ существуют методологические ограничения при организации качественных РКИ в ИТ. В вышеупомянутой дискуссии: «ДМ в ИТ» на анестезиологической конференции [3] обсуждались две методологические проблемы, которые специфичны для клинических исследований в ИТ: гетерогенность участников клинических испытаний и этические ограничения при планировании РКИ. Эти два фактора снижают показатель статистической мощности проводимых РКИ и ограничивают саму возможность проведения таких исследований. Специально выполненное систематическое исследование показало, что большая часть мета-анализов РКИ по проблемам ИТ имеют низкое качество, что требует от врача специальных знаний для критической оценки результатов каждого отдельного РКИ в ИТ [4].

Несмотря на эти проблемы в ИТ широко декларируются принципы ДМ, эта тема постоянно обсуждается на конференциях, в периодических изданиях по ИТ и даже выпущено несколько книг, которые именуются как руководства по ИТ на основе технологий ДМ [5-7]. Во многих случаях в публикациях и выступлениях на конференциях фраза «Evidence-Based Medicine» используется без соответствующего содержания, что подтверждает идею о том, что технологии ДМ превращаются недобросовестными авторами в лексический инструмент манипулирования сознанием медицинского сообщества [1]. При этом необходимо учитывать, что в развитых странах благодаря системе обучения клинической эпидемиологии у врачей и исследователей существует соответствующий иммунитет против неверного восприятия сущности понятия «ДМ».

Существующий уровень использования технологий ДМ в Украине. Проблемы вхождения технологий ДМ в наше медицинское сообщество подробно изложены в серии наших аналитических публикаций, которые доступны на авторском сайте (http://www.vkp.dsip.net). Основная сущность этих проблем состоит в следующем.

В Украине не существует системы подготовки врачей и исследователей в области клинической эпидемиологии. Единичные публикации и популярные издания, посвященные ознакомлению медицинской общественности с основами технологий ДМ, не могут заменить соответствующего систематизированного обучения. Финансирование здравоохранения в Украине не позволяет обеспечить выполнение лучших клинических рекомендаций. Неудачный перевод «Evidence-Based Medicine» нак «ДМ» изменяет смысл эпидемиологического подхода к изучению заболеваний: вместо понятия «вероятность клинического события» в русском языке (и украинском) используется бинарное понятие «доказано-недоказано» или «хорошо-плохо». Термин ДМ употребляется в наименованиях публикаций, диссертаций, докладов на конференциях, иногда, без всякой связи с основными идеями ДМ. В диссертационных клинических исследованиях осуществляются попытки проводить силами соискателя исследования с дизайном РКИ, что приводит к высоким уровням систематической ошибки и размывает научный вклад исследователя. Отсутствие традиций объявлять так называемый «конфликт интересов» приводит к вовлеченности исследователей в процесс перераспределения скудных ресурсов здравоохранения в пользу производителей лекарственных средств. Все чаще с трибун конференций авторитетные исследователи манипулируют общественным мнением в пользу того или иного лекарственного препарата путем использования понятия «ДМ». Такая деятельность становится нормой существования и не подвергается этической оценке.

Таким образом, если в развитых странах уместно сравнение нынешнего процесса освоения технологий ДМ с религией и ее атрибутами [1], то в Украине неполные знания нашего медицинского сообщества в области основ ДМ и активная эксплуатация этого понятия в форме заклинаний больше напоминает шаманство и идолопоклонство (характеристики ранних форм религий).

Выводы. Технологии ДМ общепризнанны мировой медициной, но в процессе принятия клинического решения всегда имеют строго ограниченную роль. Абсолютизация идей ДМ на фоне отсутствия эпидемиологических знаний в медицинском сообществе приводит к уродливым явлениям и нарушению эволюционного развития медицинской практики. Каждый врач обязан обладать знаниями, достаточными для самостоятельной оценки результатов клинических исследований, для чего в Украине срочно требуется реализация ряда программ по обучению студентов и врачей клинической эпидемиологии.

Литература

1. EBM: unmasking the ugly truth (2002) BMJ, V.325: 1496-1498.

2. Воробьев К.П. (2005) Доказательная медицина в теории и практике лечения критических состояний. Український журнал екстремальної медицини,-№1(Д), С.15-24 (Url: http://www.vkp.dsip.net/Papers/EBM_CritCare.htm).

3. Liolios A. (2003) Evidence-Based Medicine in the Intensive Care Unit: A Debate CME on 23rd International Symposium on Intensive Care and Emergency; March 18-21, 2003, Brussels, Belgium (Url: http://www.medscape.com/viwearticle/455749).

4. Delaney A., Bagshaw S.M., Ferland A., et all. (2005) A systematic evaluation of the quality of the metaanalyses in the critical care literature. Crit Care, V.9: 575-582.

5. Marik P.E. (2001) Handbook of Evidence-Based Critical Care; Medical, 535p.

6. Sue D.Y. (2002) Current Critical Care Diagnosis & Treatment. McGraw-Hill Professional, 960 p.

7. Varon J., Fromm R.E. (2001) Handbook of Evidence-Based Critical Care, Springer, 518 p